靶控輸注瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用

姚 群

河南省職工醫(yī)院 鄭州 450002

瑞芬太尼是超短效的阿片類受體激動藥，它有很強的鎮(zhèn)痛作用，且起效快，消除迅速，惡心嘔吐也較少［1－2］，依據(jù)器官功能儲備進行藥物清除降至最低［3］，進行麻醉有很大優(yōu)勢，近年來得到廣泛應(yīng)用。鉆孔引流術(shù)手術(shù)時間短，要求術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)后能很快清醒，藥物蓄積作用少，本研究主要以瑞芬太尼進行手術(shù)維持，探討此種麻醉方案對顱骨鉆孔引流術(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選擇美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級，行顱骨鉆孔引流術(shù)的患者60例，年齡30～72歲，男32例，女28例，術(shù)前肝、腎功能無異常，無并發(fā)癥，使用數(shù)字表將患者分為A、B 2組，每組30例；A組（靜脈注射咪達唑侖、靶控輸注瑞芬太尼），B組（靜脈注射咪達唑侖、芬太尼全憑靜脈麻醉）。2組一般資料見表1，年齡、體重指數(shù)、ASA分級等差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg）ASA 分級ⅠⅡⅢA組30 42±9 22．8±2．5 17 11 2 B組30 45±5 23．8±4．0 16 12 2

1．2 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁食水8～12h，入室后開放上肢外周靜脈，面罩吸氧，麻醉前靜注阿托品0．5mg，常規(guī)進行心電、血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。靜脈輸注平衡液，A組靜脈推注咪達唑侖0．05mg／kg，后連接思路高TCI－Ⅲ型靶控輸注泵，調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室濃度3．0ng／mL，如果病人出現(xiàn)麻醉減淺的征象時（血壓升高，或心率增快，或流淚、出汗），則可每次遞減0．5ng／mL血漿靶濃度。如血壓再降低，則可靜脈注射麻黃堿5mg，若心率再降低，可靜脈注射阿托品0．5mg。B組誘導用咪達唑侖0．5 mg／kg，芬太尼3μg／kg，術(shù)中每30min追加芬太尼1μg／kg。術(shù)中出現(xiàn)心率增快、血壓升高等淺麻醉征象時可以追加芬太尼1μg／kg。手術(shù)結(jié)束前停止輸注瑞芬太尼，術(shù)畢等患者完全蘇醒，肌力恢復滿意，呼吸平穩(wěn)，即可送回病房。

1．3 觀察指標 記錄誘導時間、手術(shù)時間、清醒時間、定向力恢復時間。

表2 2組誘導、手術(shù)、睜眼和定向力恢復時間比較 （±s）

表2 2組誘導、手術(shù)、睜眼和定向力恢復時間比較 （±s）

P＜0．05

組別 n 誘導時間（min）手術(shù)時間（min）睜眼時間（min）定向力恢復時間（min）A組30 3．8±0．7 27．9±16．2 2．0±0．7 3．2±0．9 B組30 3．3±1．3 25．3±10．6 3．4±1．4 4．6±1．5

3 討論

由于顱骨鉆孔引流術(shù)可使患者產(chǎn)生恐懼、疼痛等無法忍受的痛苦感覺，尤其是神志較清醒的患者，甚至會心慌、出冷汗、暈厥等，傳統(tǒng)的顱骨鉆孔引流術(shù)在局麻下進行，患者很痛苦，因此對神志清醒的病人宜在麻醉下進行［4］，此類手術(shù)要求麻醉能使患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又能使手術(shù)順利進行，我們應(yīng)選擇起效快、效果好、術(shù)后恢復較完善的麻醉方式。血漿靶空輸注瑞芬太尼，可以使病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的狀況下做完手術(shù)［5］，還可以使患者的自主呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，是令人滿意的麻醉方式。

TCI技術(shù)是以藥代動力學理論和計算機技術(shù)相結(jié)合研制出來的一種靜脈給藥手段，它把藥效動力學原理和藥代動力學原理相結(jié)合，通過計算及專門程序直接控制血漿效應(yīng)室濃度，從而可調(diào)節(jié)麻醉深度，并可以根據(jù)病人的不同情況進行調(diào)整，來實現(xiàn)效應(yīng)室藥物濃度的穩(wěn)定，與以往的用藥方式相比，TCI有可控、簡便、精確的優(yōu)勢，從而控制麻醉深度，使機體的應(yīng)激反應(yīng)最小。

瑞芬太尼在和其他麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用時，會引起血壓下降，心率增快。本研究中，以瑞芬太尼3．0μg／mL靶濃度進行誘導和2．0μg／mL靶濃度進行麻醉維持時，通過微調(diào)瑞芬太尼的靶濃度，都可使循環(huán)穩(wěn)定，使患者舒適與安全。這些與瑞芬太尼對血流動力學及循環(huán)系統(tǒng)的影響和計量有關(guān)。

瑞芬太尼不論滴注時間多長，其貫連敏感半時值并不相應(yīng)延長，因而患者均很快清醒。本研究中2組患者未發(fā)生低氧血癥，也未發(fā)生術(shù)中知曉，麻醉效果非常滿意，術(shù)后呼吸很快恢復。

芬太尼也是臨床正常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，半衰期較長，宜在體內(nèi)蓄積，可控性較差，瑞芬太尼是新型超短效鎮(zhèn)痛藥，它的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強1．5～3倍，他通過非特異性酯酶分解代謝，不受肝功能腎功能影響，停藥后即可很快代謝。本研究表明，瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉能夠?qū)⑿?yīng)室濃度在預置水平穩(wěn)定，從而穩(wěn)定患者的生命體征，術(shù)后使患者很快蘇醒。

TCI很適用于手術(shù)時間在半小時左右的短小手術(shù)，鉆孔引流時可能使患者不自主體動，需要加深麻醉深度，在加大藥量時個別病人可能會出現(xiàn)呼吸不順暢、呼吸緩慢或暫停，此時需加壓給氧，同時看患者情況酌情調(diào)整TCI靶濃度。

研究結(jié)果表明，靜脈靶控輸注瑞芬太尼用于顱骨鉆孔引流術(shù)是較理想的麻醉方式，安全而有效。

［1］耿志宇，單國瑾，宋琳琳，等 ．瑞芬太尼普魯泊福靶控輸注靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］．北京大學學報（醫(yī)學版），2003，35（5）：549－552．

［2］Hoymork SC，Raeder J，Grimsmo B，et al．Bispe ctrax，serum drug com centrations and emergence assoaared with individually adjusted target－controlled infusions of remifentanol and propofol for laparoscopu surgery［J］．Br J Anaesth，2003，91（6）：773－780．

［3］Komalsu R，Turan AM，Orhan－Sungur M，et al．Remifentanil for general anaesthesia：a systematic review［J］．Anaesthesia，2007，62（12）：1 266－1 280．

［4］王宏濤，尹光印 ．顱骨碎吸引流術(shù)配合中藥治療高血壓腦出血臨床觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（8）：108．

［5］莊心良，曾國民，陳伯鑾，主編 ．現(xiàn)代麻醉學［M］．3版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1 153．