腎淀粉樣變性病臨床病理研究

張景鳳，孫 晶，吳 曼，劉樹軍＊，婁 巖，王楊威

（1.長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042；2吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041）

腎淀粉樣變性病臨床病理研究

張景鳳1，孫 晶2，吳 曼2，劉樹軍2＊，婁 巖2，王楊威2

（1.長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042；2吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041）

＊通訊作者

淀粉樣變性病是一種由淀粉樣物質(zhì)在組織內(nèi)沉積引起的全身性疾病，腎淀粉樣變性病是淀粉樣物質(zhì)在腎組織廣泛沉積引起的一種少見病，約占全部腎活檢的0.21%－1.0%，最終導(dǎo)致腎功能衰竭［1，2］。腎淀粉樣變性病一般可分為AL型 （輕鏈蛋白型）和AA型 （淀粉樣蛋白A型），以AL型居多。目前國內(nèi)對(duì)本病的報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 病例選擇我科1984年10月至2010年9月間經(jīng)皮腎活檢3215例，病理檢查確診為腎淀粉樣變性病15例，其中男11例，女4例，男女之比為2.75∶1，年齡41－72歲，平均年齡58.1±6.7歲，病程3周至28個(gè)月。

1.2 方法在彩超引導(dǎo)下，以自動(dòng)活檢穿刺槍行經(jīng)皮腎穿刺活檢。并收集15例腎淀粉樣變性病患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及腎活檢病理檢查資料。

1.3 病理學(xué)檢查15例行腎活檢患者穿出的腎組織分三部分，分別做免疫熒光檢查、光鏡檢查和電鏡檢查。（1）免疫熒光：需新鮮組織冰凍切片，采用直接免疫熒光法，用異硫氰熒光素標(biāo)記的羊抗人IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和Fib；用間接免疫熒光法做免疫球蛋白κ、λ輕鏈及血清淀粉A蛋白（SAA）檢查。（2）光鏡：標(biāo)本進(jìn)行石蠟切片，切片需含10個(gè)腎小球以上，切片的厚度應(yīng)為1－2μm，分別做HE、PAS、PAM和MASSON染色；剛果紅染色、高錳酸鉀－堿性剛果紅染色，切片厚度為5－6μm。（3）電鏡：根據(jù)臨床的診斷需要，個(gè)別的病例腎活檢標(biāo)本郵送北京大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科進(jìn)行電鏡檢查。

1.4 腎淀粉樣變性病分型腎組織中檢出κ、λ輕鏈為AL型腎淀粉樣變性?。幻庖邿晒鈾z查有SAA（血清淀粉A蛋白）的沉積為AA型腎淀粉樣變性??；剛果紅染色陽性但高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陰性（剛果紅染色陽性，經(jīng)高錳酸鉀處理后再做剛果紅染色仍呈陽性）為AL型腎淀粉樣變性病，；剛果紅染色陽性但高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陽性（剛果紅染色陽性，經(jīng)高錳酸鉀處理后再做剛果紅染色呈陰性）為AA型腎淀粉樣變性病。

2 結(jié)果

2.1 15例腎淀粉樣變性病的臨床特點(diǎn)，詳見表1。

2.2 15例腎淀粉樣變性病組織病理學(xué)特點(diǎn)，詳見表2。

2.3 15例腎淀粉樣變性病免疫病理學(xué)特點(diǎn)，詳見表3。

表1 15例腎淀粉樣變性病的臨床特點(diǎn)

表2 15例腎淀粉樣變性病組織病理學(xué)特點(diǎn)

表3 15例腎淀粉樣變性病免疫病理學(xué)特點(diǎn)

3 討論

近年來，隨著對(duì)組織病理學(xué)和免疫病理學(xué)的不斷深入了解，使我們對(duì)淀粉樣變性病有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。然而，由于本病的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，早期的病理改變較輕，少量的淀粉樣物質(zhì)應(yīng)用剛果紅染色也多為陰性，所以臨床醫(yī)生對(duì)此病往往容易誤診及漏診。淀粉樣變性病常常累及多個(gè)組織器官及系統(tǒng)，很少只發(fā)生在一個(gè)組織器官，累及腎臟則稱為腎淀粉樣變性病，在腎臟疾病中較少見，一般占總腎穿刺活檢的0.21%－1.0%［3］。本組病例中，腎淀粉樣變性病僅占全部腎穿刺活檢患者的0.47%（15／3215），而且男性多于女性，男女之比為2.75∶1，發(fā)病年齡均在40歲以上，這與報(bào)道［4］基本符合。

本組15例患者中，有14例在腎組織中檢查出κ、λ輕鏈，而在15例血／尿免疫電泳檢查中只2例檢出κ、λ輕鏈，其中一例在血中查出，另一例在尿中查出，12例尿－本周蛋白檢查未見異常，這說明在尿液、血液、腎組織中檢出κ、λ輕鏈的機(jī)會(huì)并不同步，即血、尿檢查中未查出κ、λ輕鏈，并不能排除在腎組織中查出κ、λ輕鏈。在腎組織檢出κ、λ輕鏈的患者中，其中有4例骨髓漿細(xì)胞增生活躍，但其形態(tài)未見異常，蛋白電泳、血漿免疫球蛋白也均正常。這說明，即使κ、λ輕鏈沉積于腎組織中，也不能說明伴有免疫球蛋白增高和漿細(xì)胞的異常增殖。因此，上述實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腎淀粉樣變性病的診斷缺乏特異性［5］。

本研究顯示，組中所有患者都有貧血，13例患者的γ-GT、AKP增高，據(jù)有關(guān)報(bào)道稱，50%以上腎淀粉樣變性病患者都伴有肝臟酶學(xué)變化及貧血等癥狀。這可能是與淀粉樣物質(zhì)沉積于組織器官有關(guān)。

本組病例中，5例患者心臟、肝臟、腎臟同時(shí)受累（5／15）；3例脾大（3／15）；所有病例臨床表現(xiàn)均為腎病綜合征（15／15），水腫明顯，并伴腹水，11例給予激素治療，但癥狀無好轉(zhuǎn)。15例病例中，其中3例血壓正常，其余均偏低（詳見表1）。這提示我們，在臨床上如遇到多臟器受損、臨床表現(xiàn)為腎病綜合征并且應(yīng)用激素效果不好、血壓不升高、血尿不突出的患者，應(yīng)考慮該患者是否是淀粉樣變性病。

腎淀粉樣變性病的光鏡下病理改變，本組15例病例中，都有系膜區(qū)無細(xì)胞性增寬、系膜區(qū)結(jié)節(jié)硬化，淀粉樣物質(zhì)沉積：其中2例GBM（腎小球基底膜）增厚，7例腎間質(zhì)可見粉紅色、無定形的均質(zhì)物質(zhì)、剛果紅染色陽性；本組所有病例小動(dòng)脈剛果紅染色均陽性，多沉積于內(nèi)膜與肌層之間（詳見表2）?？偠灾?，腎淀粉樣變性病具有多樣性，可累及腎小球、血管、間質(zhì)和小管，同時(shí)可伴有小管－間質(zhì)病變，比如間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、小管萎縮和小管空泡變性。這可能和大量的蛋白尿、小管的重吸收以及輕鏈作用于腎小管的毒性和過度利尿等有關(guān)。

由κ、λ輕鏈成分所致的AL型腎淀粉樣變性病，是臨床上最為常見的類型，另一種是由血清淀粉A蛋白（SAA）沉積所致的AA型腎淀粉樣變性病類型。AL型大多是原發(fā)性淀粉樣變，其次是漿細(xì)胞病及多發(fā)性骨髓瘤等合并的淀粉樣變。AA型大多是繼發(fā)性淀粉樣變，常繼發(fā)于腫瘤、慢性感染和自身免疫性疾病等。本組15例病例中，AL型腎淀粉樣變性病為14例（14／15），AA型腎淀粉樣變性病為1例（1／15）。同時(shí)高錳酸鉀－堿性剛果紅染色也證實(shí)了這一點(diǎn)（詳見表2、表3）。在腎組織中，免疫球蛋白輕鏈、SAA染色和高錳酸鉀－堿性剛果紅染色有助于腎淀粉樣變性病的分型，但目前區(qū)分不同類型淀粉樣變的最可靠方法是用免疫組化檢測淀粉樣纖維的AL和AA抗體［6］，這有待于我們以后研究。

［1］陳汝，詹 鋒，符克英，等.4例腎淀粉樣變的病理分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（6）：970.

［2］潘 濤，馬 路，張文生，等.15例腎淀粉樣變臨床與病理分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（9）：823.

［3］劉 剛，鄒萬忠.腎淀粉樣變性病的早期診斷［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44（3）：234.

［4］江建青，林 珊，韓鴻玲，等.腎淀粉樣變的臨床與病理分析［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（12）：762.

［5］王素霞，鄒萬忠，王 梅，等.腎臟早期淀粉樣變臨床病理特點(diǎn)［J］.中華病理學(xué)雜志，2003，32（2）：120.

［6］李 勝，李昌臣.腎淀粉樣變性的治療［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2005，26（9）：405.

1007－4287（2012）01－0131－03

2011－03－17）