NICU發(fā)展，該何去何從？

文/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

NICU門檻該不該有？

在減少新生兒的死亡和傷害方面，NICU確實“功勛卓著”，而且由于急速增長的需求量的催促，全國各地很多縣級甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都相繼成立了NICU。

然而，我國NICU的數(shù)量飛速增長的同時，還存在著不少隱憂：目前全國各地NICU的發(fā)展不均衡，規(guī)模、設(shè)施及技術(shù)水平良莠不齊，規(guī)范化管理與發(fā)達國家有較大的差距。那么，NICU是否需設(shè)準入制度，避免各地一哄而上、重復(fù)建設(shè)？

專家們的觀點分為鮮明的兩派。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科NICU主任馮琪表示，NICU建立需要強調(diào)資質(zhì)問題，硬件設(shè)備、人員配備，這是一攬子的技術(shù)性要求。新生兒重癥監(jiān)護是兒科學(xué)里的“高精尖”，因為送來的孩子多為危重癥，對重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的要求更高，因此關(guān)于醫(yī)護人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育的問題都很重要，只有救治的理念和技術(shù)水平總是保持著較高的水準，救治的效果才會好。北京兒童醫(yī)院新生兒中心NICU主任劉紅則告訴記者，目前確實出現(xiàn)了一些令人擔(dān)憂的情況，各地一些醫(yī)院認為NICU比較賺錢，不管硬件條件、技術(shù)水平是否達到標(biāo)準，就盲目開設(shè)NICU，安排了一些沒有從事過重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護人員，又沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，很容易發(fā)生問題。不該由醫(yī)院自主決定是否設(shè)立NICU，而應(yīng)制定準入制度和嚴格的質(zhì)量管理標(biāo)準并執(zhí)行，不達標(biāo)的醫(yī)院不能獲準設(shè)立NICU。

首都兒科研究所NICU主任曲東卻認為，NICU的建設(shè)對危重癥患兒有好處，如果某一地方有需求，可以通過政策扶持、上級醫(yī)院的幫助，建立適合當(dāng)?shù)靥厣腘ICU，如果不允許設(shè)立，如果轉(zhuǎn)運系統(tǒng)不通暢，當(dāng)?shù)匚Ｖ匕Y患兒的死亡率會更高。北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)NICU主任李秋平也指出，NICU的建設(shè)必然要經(jīng)歷一個初級階段，現(xiàn)在只是沒有很好地進行規(guī)范，導(dǎo)致了一方面是醫(yī)療資源的浪費，另一方面患兒得不到及時救治，但全國NICU的整體數(shù)量發(fā)展，對NICU整個學(xué)科建設(shè)是有很大的益處的。另外，不應(yīng)以行政級別的區(qū)劃來確定NICU的級別，比如珠江三角洲一些鎮(zhèn)級醫(yī)院也建了NICU，但這些鎮(zhèn)有200萬人口，很有必要建設(shè)自己的NICU，當(dāng)?shù)匚Ｖ匕Y新生兒的收治需求可因此得到滿足。

即使專家們對各地醫(yī)院成立NICU是否該設(shè)門檻的意見并不統(tǒng)一，卻都有一個共識：NICU的質(zhì)量管理需要持續(xù)加強和改進。馮琪說，對重癥新生兒的救治需要一個綜合管理，其整體的治療效果要從數(shù)量和質(zhì)量兩方面看，一方面保證孩子的存活，另一方面還要保證孩子存活的一個遠期生活質(zhì)量，這是NICU今后發(fā)展要深入探討和關(guān)注的問題?，F(xiàn)在有些醫(yī)院的重癥新生兒存活率不斷提高，但存活的質(zhì)量還需要醫(yī)生予以更多的關(guān)注。

NICU體系建設(shè)迫在眉睫

NICU關(guān)系社會和倫理，其整體運作，規(guī)范化建設(shè)就顯得至關(guān)重要。但目前我國NICU體系建設(shè)尚未實現(xiàn)整合。

馮琪告訴記者：“我在北大醫(yī)院工作20多年，專長主要在新生兒和重癥，但我一直無法通過認證考核拿到相應(yīng)的證書，因為我國還沒有建立相應(yīng)的認證體系。目前大中城市的三級醫(yī)院都有規(guī)范的通科兒科醫(yī)生培訓(xùn)，但作為一個亞?？频腘ICU醫(yī)生，國內(nèi)還缺乏專門的資質(zhì)認證體系。”

她介紹，目前國外的NICU醫(yī)生都有專門的認證體系和證書，由統(tǒng)一的兒科協(xié)會進行統(tǒng)一的認證和管理工作。目前我國的NICU的護理方面，已有?？频腘ICU執(zhí)業(yè)護士認證制度，因此，盡快為NICU醫(yī)生建立相應(yīng)的認證體系和管理制度，就顯得尤為重要。我國兒科規(guī)模較大的醫(yī)院已經(jīng)進行一些專業(yè)組的劃分，將醫(yī)生的后期培訓(xùn)固定在某一個領(lǐng)域，開始進入亞專科培訓(xùn)的系統(tǒng)中，只要統(tǒng)一部署對醫(yī)生進行資質(zhì)認證工作，這一環(huán)節(jié)就能扣上。建立了認證體系后，毫無例外，也應(yīng)該進行相應(yīng)的培訓(xùn)和定期的考核，這些制度的建立和完善將使NICU的隊伍朝著更規(guī)范的道路前行。在這方面可以借鑒西方國家的做法，如國外新生兒科的醫(yī)生，在完成3年的統(tǒng)一轉(zhuǎn)科的住院醫(yī)生培訓(xùn)后，再完成2年的新生兒科的臨床工作。在這2年期間內(nèi)，要完成一定例數(shù)的插管的要求、插管的治療等臨床實踐考核，再參加理論考試，通過后醫(yī)生才能持亞?？茍?zhí)照上崗，沒有執(zhí)照不允許上崗。這個證書是很難拿到的，而且每2年還需要通過考核更新行醫(yī)執(zhí)照，合格后才能繼續(xù)在醫(yī)院工作。

馮琪還指出，我國目前的NICU醫(yī)生都歸屬新生兒科，對于NICU的工作人員的構(gòu)成，各地醫(yī)院的情況不一，缺乏統(tǒng)一的入門管理和繼續(xù)培訓(xùn)，有的新生兒醫(yī)生沒用過呼吸機也管著NICU。由于兒科醫(yī)生的緊缺，NICU人員不足也很常見，在這樣的情況下出現(xiàn)一些不規(guī)范的情況也就在所難免。此外，再加上我國沒有建立認證體系，醫(yī)生也就缺乏接受培訓(xùn)的動力。正如有人所說，我培訓(xùn)不培訓(xùn)，你能不讓我上崗嗎，反正需要有人干活。因此，只有建立NICU?？漆t(yī)生認證體系，才會催生正規(guī)的培訓(xùn)及考核，從客觀上督促醫(yī)生在各方面達到NICU的標(biāo)準。其實，從醫(yī)生的角度來說，這個證書既是對其專業(yè)資質(zhì)的認可，還可以幫助醫(yī)生更方便地在各個醫(yī)院自由流動。

對NICU醫(yī)生來說，亞?？频尼t(yī)生認證體系大有必要，而對醫(yī)院的NICU來說，實行分級管理也勢在必行。為實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化分布和合理利用，目前歐美等發(fā)達國家均對NICU實行分級管理，不同級別的NICU以高級別NICU為核心，形成地區(qū)級甚至國家級的NICU網(wǎng)絡(luò)。李秋平說，中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會向衛(wèi)生部婦幼司申請啟動中國新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）建設(shè)指南項目，衛(wèi)生部下達專項基金，由北京軍區(qū)總醫(yī)院八一兒童醫(yī)院聯(lián)合全國部分知名專家，對國內(nèi)109家各級醫(yī)院NICU現(xiàn)狀進行了調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上借鑒國外標(biāo)準，通過對醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室的技術(shù)、人員配置、儀器設(shè)備的數(shù)量及新生兒的治愈率等多方面的考核，制訂了我國自己的NICU分級管理標(biāo)準草案，現(xiàn)已經(jīng)提交衛(wèi)生部審核。該標(biāo)準的實施，將明確收治范圍以提高效率、促進其技術(shù)條件和能力的科學(xué)化、系統(tǒng)化和標(biāo)準化。北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護中心主任劉敬告訴記者，未來我國的新生兒病房將被分成3個級別和6個等次，規(guī)定只有達到了某一級別，才能收治相應(yīng)病情程度的新生兒。這樣能充分利用醫(yī)療資源，使不同病情程度的患兒得到最恰當(dāng)?shù)闹委?。相對于美國兒科學(xué)會（AAP）等新生兒服務(wù)分級指南類文件，我國這一指南（草案）細致、明確、適用性和操作性較強。

對呼吸支持理念要提高

目前國內(nèi)缺乏專門的對NICU醫(yī)生的資質(zhì)認證體系，臨床中會出現(xiàn)新生兒醫(yī)生沒用過呼吸機也管著NICU的現(xiàn)象。

評估NICU的治療質(zhì)量、改進患兒預(yù)后和及時進行治療干預(yù)，對危重新生兒、隨訪必要而緊迫。

我國近30年來新生兒學(xué)科發(fā)展的實踐證明，對危重新生兒進行合理的呼吸支持可顯著降低其死亡率。呼吸支持已成為NICU患兒急救的最重要手段之一。目前多數(shù)NICU的醫(yī)生已能較熟練地應(yīng)用人工呼吸機對新生兒呼吸衰竭進行救治。隨著新生兒呼吸衰竭搶救成功率的顯著提高，人們已將NICU的重點放在對極低或超低體重兒的救治。但是近年來由于非醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥的選擇性剖宮產(chǎn)率的增加，后期早產(chǎn)兒(late preterm)，或稱近足月兒(near term)的呼吸問題也日益突出。因該胎齡段(34～37周)占了早產(chǎn)兒的2/3，合理正確地處理其呼吸問題，對降低新生兒死亡率和并發(fā)癥意義重大。

“在呼吸支持方面，治療理念的更新比單純追求高精尖的儀器設(shè)備更為重要，NICU的醫(yī)生應(yīng)該不斷加強學(xué)習(xí)。”杜立中說。新的理念，如肺保護策略、允許性高碳酸血癥、避免低碳酸血癥、對早產(chǎn)兒合理設(shè)定目標(biāo)氧飽和度、營養(yǎng)支持等已成為臨床常用的手段。新的技術(shù)如高頻通氣、無創(chuàng)通氣、表面活性物質(zhì)替代等也為極低體重兒的呼吸治療提供了機遇和挑戰(zhàn)，新生兒科醫(yī)生應(yīng)該充分了解這些技術(shù)的適應(yīng)證、原理及應(yīng)用方法。

危重新生兒治療后要隨訪

醫(yī)學(xué)的進步可謂一日千里，我國極低體重兒（出生體重<1500g的新生兒，常為早產(chǎn)兒）的存活率已有明顯提高，超低體重兒（出生體重<1000g）的存活率也在逐年提高，但對極低體重兒的營養(yǎng)管理、感染控制、有計劃的神經(jīng)系統(tǒng)隨訪等需要加強。許多單位能開展經(jīng)皮中心靜脈置管（PICC）技術(shù)，正規(guī)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，使極低體重兒長時間熱量攝入不足和體重增長緩慢的情況得到糾正。但是，對患兒長期的靜脈輸液容易增加院內(nèi)感染的機會，延長患兒住院時間，增加醫(yī)療費用，這一問題應(yīng)該得到重視。一些新生兒科醫(yī)生已經(jīng)開始重視對極低或超低體重兒并發(fā)癥的監(jiān)測，如視網(wǎng)膜?。≧OP）篩查和干預(yù)等，但對于NICU出院的極低或超低體重兒的長期、系統(tǒng)隨訪，還需要更多新生兒科醫(yī)生花費精力和心血。

曲東介紹，缺氧和早產(chǎn)是導(dǎo)致患兒腦損傷的重要原因。近年來對于足月兒窒息所致的缺氧缺血性腦病的治療有了一定的進展，相對療效確切的有亞低溫腦保護治療；而不少所謂“神經(jīng)保護藥物”的療效尚無肯定結(jié)論，如何合理應(yīng)用是新生兒科醫(yī)生應(yīng)考慮的問題。評估NICU的治療質(zhì)量、改進患兒預(yù)后和及時進行治療干預(yù)，對危重新生兒、尤其是有腦損傷的新生兒的系統(tǒng)隨訪必要而緊迫。

“在這方面，國外做得比較早，他們的危重新生兒的隨訪工作已開展多年，最早的極低體重兒已隨訪至青春期，積累了大量寶貴而豐富的資料。新生兒隨訪工作是一項長期的系統(tǒng)工程，因此投入的財力物力也是相當(dāng)驚人的?！鼻鷸|說。隨訪小組是由兒科醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、精神科、眼科、五官科等多位專業(yè)人員組成的團隊，隨訪內(nèi)容細致全面。我國新生兒隨訪工作起步晚，由于客觀條件的限制，目前僅有為數(shù)不多的幾家單位對NICU出院的危重新生兒進行了系統(tǒng)、定期的隨訪，發(fā)表的文獻樣本量相對較小，隨訪時間較短，各單位的隨訪指標(biāo)也很不統(tǒng)一，使各醫(yī)療機構(gòu)間的資料對比與交流受到了一定的限制，因此，仍有大量工作要做。

林翠也表示，八一兒童醫(yī)院設(shè)立了隨訪中心，對孩子出院后的情況進行了追蹤，隨訪的工作量很大，有的長達好幾年，但其隨訪結(jié)果與臨床一線醫(yī)生還有距離。“隨訪中心和我們沒有建立一個主動聯(lián)系的機制。我們?nèi)ソ】抵笇?dǎo)中心，主動去詢問出院患兒的情況，隨訪中心會給我們提供數(shù)據(jù)和資料，但他們不會主動把我們治療過的孩子的情況發(fā)給我們。我們臨床醫(yī)生很關(guān)注患兒出院后生長發(fā)育的情況，希望通過隨訪了解治療的長期追蹤的情況，對治療以后的患兒有幫助。如果隨訪中心能把工作做細，定期向主治醫(yī)生提供其主管的患兒的隨訪數(shù)據(jù)，醫(yī)生就能及時獲得參考，修正治療方案，更好地為患兒服務(wù)?！绷执湔f。