放射性食管炎的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)

蔡衛(wèi)梅 陸志紅 李偉偉 王麗娜

放療是治療癌癥的三大主要手段之一［1］。放射性食管炎是食管、氣管、肺及其他縱隔腫瘤放療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上急性放射性食管炎常見(jiàn)于接受照射超過(guò)20～30 Gy的患者［2］。放療初期出現(xiàn)食管疼痛、吞咽困難加重等癥狀，常使患者誤認(rèn)為病情加重而喪失治療的信心，甚至由于太痛苦而中斷治療，嚴(yán)重影響治療效果。目前對(duì)放射性食管炎的防治尚無(wú)特別有效的藥物或措施。酸牛奶是以鮮牛奶為主要原料，加入多種益生菌發(fā)酵而成，牛奶中含有超氧化物岐化酶、細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子等，對(duì)輻射損傷能起到預(yù)防和治療的作用。蜂蜜具有益氣補(bǔ)中、止痛解毒、殺菌、潤(rùn)腸、緩瀉等作用。對(duì)在腫瘤科行放療的食管癌患者進(jìn)行隨機(jī)分組，干預(yù)組在放療期間口服蜂蜜酸奶飲，其放射性食管炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯降低。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月～2011年9月對(duì)腫瘤科收治的158例食管癌患者采用隨機(jī)雙盲法分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組79例，男45例，女34例。年齡53～89歲，平均67.1歲。對(duì)照組79例，男51例，女28例。年齡49～80歲，平均63.9歲。所有病例均有食管癌的組織學(xué)或病理學(xué)診斷。放療照射野均包含部分食管，且無(wú)放療禁忌證。兩組患者年齡、性別等基本特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放療方案 直線加速器X線常規(guī)放療，放療劑量為2 Gy/次，每周5次，總劑量50～70 Gy。

1.2.2 研究方法 對(duì)照組按放療常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組則在放療常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，于患者簽署放療同意書后，發(fā)放自制的放療知識(shí)宣傳手冊(cè)，根據(jù)患者的年齡、病情、文化程度、心理承受度，有計(jì)劃、有針對(duì)性地實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 成立放射性食管炎觀察護(hù)理小組 由科護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師、3名護(hù)師(責(zé)任護(hù)士)組成，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的入院病情評(píng)估、健康教育計(jì)劃并實(shí)施放療過(guò)程中食管反應(yīng)的觀察與記錄，主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行觀察記錄培訓(xùn)，科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)。

1.2.3.1 放療知識(shí)講座 每周舉行1次，邀請(qǐng)擬放療的患者、正在放療的患者、放療結(jié)束的患者以及他們的家屬共同參加。由放療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師為他們講解放療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施，放療中的心理應(yīng)對(duì)及調(diào)適、飲食護(hù)理、病情觀察等內(nèi)容?？烧?qǐng)放療結(jié)束的患者及家屬講述放療過(guò)程中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及不適，大家一起討論交流。主管護(hù)師耐心解答患者的疑慮及問(wèn)題，使患者積極地配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.2 心理護(hù)理 腫瘤患者在承受身體痛苦的同時(shí)，約34%～44%有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)和心理障礙，以恐懼、焦慮、抑郁最為明顯［3］。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解答患者的疑問(wèn)，介紹放療中心的環(huán)境及有關(guān)放療方面的知識(shí)、放療實(shí)施的步驟、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，說(shuō)明其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。放療過(guò)程中出現(xiàn)局部疼痛、吞咽困難加重等放射性食管炎癥狀時(shí)，及時(shí)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，消除患者的恐懼，使其積極配合治療。

1.2.3.3 飲食護(hù)理 放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的組織細(xì)胞也有不同程度的損害，充分的營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)促進(jìn)組織修復(fù)、提高治療效果、減少放療副反應(yīng)有重要的作用。根據(jù)患者的身高、體重、食管狹窄的程度、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)需求為患者制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的細(xì)軟流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣，根據(jù)患者的病情、口味和喜好調(diào)配飲食，告知食物食用時(shí)溫度不宜過(guò)高，進(jìn)食后不宜立即平臥，以免食物反流加重食管黏膜的負(fù)擔(dān)。進(jìn)食前后喝適量的溫開(kāi)水，以清除食管上的食物殘?jiān)?，減輕炎癥反應(yīng)。囑患者多飲水，每日飲水3000 ml以上以增加尿量，促使因放療產(chǎn)生的毒素排出體外，減輕全身放療反應(yīng)。

1.2.3.4 癥狀護(hù)理 在患者簽署放療同意書的同時(shí)發(fā)放放療知識(shí)宣傳手冊(cè)，并重點(diǎn)向患者介紹放射性食管炎的病因、癥狀以及其在放療過(guò)程中發(fā)生的幾率，使其對(duì)放射性食管炎的發(fā)生有充分的思想準(zhǔn)備。告知其放療前后服用蜂蜜酸奶飲對(duì)放射性食管炎的作用，耐心地向患者及家屬宣教蜂蜜酸奶飲的主要成分、藥用價(jià)值、服用時(shí)間、服用方法，取得患者的配合。服用方法為自放療第1 d開(kāi)始，于放療前約30 min開(kāi)始緩慢吸吮蜂蜜酸奶飲(蜂蜜酸奶飲的配制方法:市售的酸牛奶100 ml，加入20～30 ml蜂蜜攪拌均勻)，最后剩20 ml時(shí)留下，進(jìn)放療室時(shí)含在口中，躺在放療機(jī)上后緩慢咽下，使其覆蓋在食管黏膜表面。放療結(jié)束再服用一杯，至整個(gè)放療結(jié)束。每天責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)詢問(wèn)并記錄兩組患者的飲食及食管局部情況，如飲食情況、進(jìn)食時(shí)有無(wú)疼痛及疼痛的程度、吞咽困難等。密切觀察疼痛的性質(zhì)、有無(wú)消化道出血、嗆咳及體溫、脈搏、血壓等變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。患者出現(xiàn)局部疼痛、吞咽困難加重等放射性食管炎反應(yīng)時(shí)，根據(jù)放射性食管炎的分級(jí)及程度給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染、消腫、止痛等相應(yīng)藥物處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組［4］急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)。放射性食管炎:0級(jí)，無(wú)癥狀;1級(jí)，輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥、非麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流質(zhì)飲食;2級(jí)，中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食;3級(jí)，重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重下降大于15%，需鼻飼或靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);4級(jí)，完全梗阻、潰瘍、穿孔或食管瘺形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者放射性食管炎嚴(yán)重程度比較 例(%)

3 討論

放射性食管炎是胸部腫瘤放療過(guò)程中或放療后出現(xiàn)的食管非特異性炎癥反應(yīng)，是由于食管黏膜組織受到照射，上皮細(xì)胞發(fā)生水腫、變性和壞死，組織內(nèi)小血管發(fā)生栓塞引起黏膜下組織缺血、壞死，從而產(chǎn)生放射性食管炎［5］，主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難，嚴(yán)重者有進(jìn)食梗阻感。放射性食管炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度是隨著放射劑量的加大而不斷加重的［6］，放射性食管炎本身是一種非感染性炎癥，如不及時(shí)給予干預(yù)，隨著癥狀的不斷加重，勢(shì)必會(huì)形成感染，更不容易控制。

目前對(duì)放射性食管炎的防治亦有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，如研究人員采用放療前后口服酸奶［7］、冰酸奶［8］和放療期間口服蜂蜜［9］的防治措施，結(jié)果顯示對(duì)防治放射性食管炎均有一定的作用。由于大多數(shù)食管癌患者伴有慢性食管炎或胃炎病史，服用冰酸奶，患者不耐受，對(duì)胃腸怕冷以及易腹瀉的患者也很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。為此，在查閱大量文獻(xiàn)資料及總結(jié)既往治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了蜂蜜、酸牛奶聯(lián)合應(yīng)用，并采用固定口服模式對(duì)放射性食管炎進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。酸牛奶營(yíng)養(yǎng)豐富，含有多種益生菌，具有調(diào)整腸道菌群平衡、抗氧化、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、減輕輻射損傷等保健功能。蜂蜜質(zhì)黏稠，是天然的滋補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)品，是良好的斂賦劑，具有益氣補(bǔ)中、止痛解毒、殺菌、潤(rùn)腸、緩瀉的作用，對(duì)創(chuàng)面有收斂和促進(jìn)愈合的作用。服用蜂蜜酸奶飲可增加口感，提高患者的食欲，改善胃腸道功能，增加身體抵抗力，提高患者對(duì)放療的耐受性。放療前吞咽蜂蜜酸奶飲，其覆蓋在食管黏膜表面，對(duì)食管黏膜有收斂、修復(fù)和保護(hù)作用。放療后吞咽蜂蜜酸奶飲，對(duì)食管黏膜因放射損傷出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)甚至潰瘍，可起到收斂、消腫、止痛、殺菌及促進(jìn)愈合的作用。表1可見(jiàn)，干預(yù)組放療后放射性食管炎嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合服用蜂蜜和老酸奶對(duì)放射性食管炎的防治作用療效顯著。

食管癌患者在放療過(guò)程中出現(xiàn)的放射性食管炎無(wú)形中增加患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，會(huì)延誤甚至中斷放療的進(jìn)行。對(duì)放射性食管炎進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是食管癌放療順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。護(hù)士在患者放療期間，給予心理護(hù)理、飲食護(hù)理及放療相關(guān)知識(shí)的健康教育，指導(dǎo)患者服用蜂蜜酸奶飲，通過(guò)食療可提高患者對(duì)放療的耐受性，降低放射性食管炎的發(fā)生率，降低放療危險(xiǎn)性，減輕患者痛苦，提高腫瘤的局部控制率，進(jìn)而在一定程度上延長(zhǎng)患者的生命。而且酸牛奶和蜂蜜營(yíng)養(yǎng)豐富，長(zhǎng)期口服不會(huì)對(duì)身體造成任何不良影響，市場(chǎng)易購(gòu)買，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，護(hù)士對(duì)放射性食管炎的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同感和依從性，融洽護(hù)患關(guān)系，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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