對社會轉型期醫(yī)療糾紛有效防范的思考

萬 磊

(南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院信息科 江西九江 332000)

1 醫(yī)療糾紛概述

1.1 醫(yī)療糾紛的界定

醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為及其后果和原因產生異議所引起的糾紛。

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。［1］

醫(yī)療糾紛可能由醫(yī)療事故引起，也可由非醫(yī)療事故引起。通常醫(yī)療糾紛分為有過失醫(yī)療糾紛、無過失醫(yī)療糾紛兩大類。有過失醫(yī)療糾紛是指在診療護理過程中患者發(fā)生死亡或傷殘等不良后果是由于醫(yī)務人員的過失所致。無過失醫(yī)療糾紛是指患者在診療護理過程中發(fā)生死亡或傷殘的不良后果，醫(yī)務人員沒有過失，而患方卻認為醫(yī)務人員有過失和屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛。

2002年4月1日起，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》明確規(guī)定了醫(yī)療行為侵權糾紛賠償適用舉證倒置原則，該項規(guī)定稱“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。［1］

2003年1月，最高人民法院下達《人民法院參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，要求自條例實施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛訴至法院的參照條例有關規(guī)定辦理;因非醫(yī)療事故原因引起的醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。

1.2 醫(yī)療糾紛的處理途徑和方法

1.2.1 處理醫(yī)療糾紛的途徑 無論什么原因引發(fā)醫(yī)療糾紛，也無論是否有違約或侵權的法律事實，只要有糾紛產生，醫(yī)療機構就要及時加以應對。目前處理醫(yī)療糾紛的途徑主要以下4種:

(1)和解。雙方當事人自己協商談判，對各自訴訟權利和實體權利的處分，可分是訴訟前或訴訟中和解。

(2)調解。在衛(wèi)生行政機關或在法院的主持下，對當事人之間的醫(yī)療糾紛進行裁決的活動，分為訴訟外調解和訴訟中調解。

(3)醫(yī)療技術鑒定。醫(yī)療糾紛案件的事實查證和責任認定通常需要醫(yī)療事故技術鑒定或司法鑒定，個別案例還需要尸體解剖檢驗等。

(4)民事訴訟。經人民法院開庭審理，查明事實、適用法律，對醫(yī)療糾紛進行裁決的活動。1.2.2醫(yī)療機構應對醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法

(1)把握好處理醫(yī)療糾紛的主動性。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構要積極主動應對，不躲避接待，不回避矛盾，組織相關部門接待處理。遵循“小、慎、快”的原則。“小”就是努力將事態(tài)程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小。“慎”就是處理糾紛要謹慎，表態(tài)要謹慎，留有余地，不許愿，不承諾;“快”就是要果斷、及時，盡快與患方接觸，在最短的時間內妥善處理好，把握主動性和有利時機，既不能久拖不決，又不能急于求成。

(2)依法做好醫(yī)療糾紛處理工作。發(fā)生醫(yī)療糾紛處理程序:①逐級報告。按照當事人、科主任、協調辦公室、院領導的報告路徑由下至上;②封存病歷資料，嚴禁涂改偽造、隱匿和銷毀;③封存實物;④調查接待:協調辦公室接到報告后，迅速調查、核實，將調查結果及時向醫(yī)務處和院領導報告，并向病人及家屬通報、做好解釋、勸導工作;⑤討論處理:組織專家進行討論分析，提出初步處理意見，及時向患方反饋。

醫(yī)療糾紛的處理要依法進行，堅持以事實為依據，法律為準繩，病歷為證據;依據專家會診結論，有錯則賠償，無措則勸導;在醫(yī)療糾紛的處理中要堅持有理有節(jié)的原則，既理解患方的感情，又不放棄原則。

(3)協商解決醫(yī)療糾紛。處理醫(yī)療糾紛的途徑主要有和解、調解、醫(yī)療技術鑒定和民事訴訟四種途徑，但大部分是醫(yī)患雙方協商解決，可以說，醫(yī)患協商是解決醫(yī)療糾紛的主要方式。

2 產生醫(yī)療糾紛的原因分析

醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。但有時醫(yī)療機構沒有過錯和失誤，僅僅是由于患者及家屬單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可能是因患者缺乏基本的醫(yī)學知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可能是由于患者的毫無道理的責難而引起的。

產生醫(yī)療糾紛的原因有:醫(yī)療機構管理缺陷，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全存在問題，醫(yī)務人員法律意識比較淡薄，衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范等執(zhí)行不力，醫(yī)務人員服務態(tài)度差，對病人缺乏耐心細致的解釋工作;醫(yī)療機構對大型檢查的濫用;部分醫(yī)生醫(yī)德，收取紅包回扣，醫(yī)患關系緊張等。［2］基于上述原因，一出現問題患者很容易將所有矛盾都集中在醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務人員身上。產生醫(yī)療糾紛的原因具體表現在:

2.1 醫(yī)療機構的原因

(1)醫(yī)療機構管理缺陷。有些醫(yī)療機構為提高大型醫(yī)療設備的使用率和藥物收益，通過“大處方”、“大檢查”的方法，導致病人及家屬不滿意而引發(fā)糾紛。此外，醫(yī)療機構對部分收費項目不公開，患者對收費有疑義，容易導致雙方在費用上發(fā)生分歧而產生糾紛。

(2)醫(yī)務人員的服務態(tài)度較差。一些醫(yī)務人員表情冷漠，對患者病情、傷情解釋缺乏耐心，語言缺乏文明，在重大手術前或術中更改手術方案，向患者和家屬交待不詳，醫(yī)患之間溝通存在較大障礙，導致醫(yī)療糾紛。

(3)醫(yī)務人員道德缺乏。有些醫(yī)務人員“一切向錢看”;為謀求私利，收取紅包，接收禮品讓患者及家屬抓住把柄。

(4)醫(yī)務人員的技術水平原因。一些醫(yī)務人員，由于主、客觀的原因，醫(yī)療技術水平不高，遇到自己處理不了的病情，也不及時向上級醫(yī)師匯報。有時病人病情很重也不及時向家屬交待病情和必要的溝通以取得家屬的理解。導致患者或家屬認為是誤診和誤治而引發(fā)糾紛。

(5)醫(yī)務人員失職。隨著電子病歷的應用，有些醫(yī)務人員為了圖方便，復寫病歷，出現病歷記錄不全、病歷記錄與事實不符、病歷書寫不規(guī)范等情況;有些醫(yī)務人員履行告知義務不全面，缺少注意義務，特別是危重病人交代不夠，沒有病危醫(yī)囑，沒有病危告知書，出院的病人注意事項告知不全，履行觀察義務不到位。不負責任的醫(yī)療過程，極易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(6)意外情況。如手術、穿刺、麻醉等診療意外。

2.2 患者及家屬原因［2］

(1)患者及家屬認為既然已經付費，醫(yī)院就應提供令人滿意的就醫(yī)環(huán)境、服務措施、治療技術。如不能得到滿足或不盡人意，就會誘發(fā)非理性的維權行為。

(2)患者及家屬缺乏醫(yī)學常識或對醫(yī)學知識一知半解。患者及家屬不能正確認識和理解醫(yī)療過失行為，加上醫(yī)務人員解釋和溝通不到位，一旦治療結果不理想，就遷怒于醫(yī)護人員和醫(yī)院，從而引發(fā)糾紛。

(3)患者和家屬期望值過高。隨著生活水平的提高，患者和家屬對醫(yī)療效果的期望值越來越高。特別是病情惡化或死亡時，患方在精神上和經濟上難以承受巨大壓力，有些病人或家屬會情緒激動，與醫(yī)務人員發(fā)生過激行為甚至引發(fā)暴力事件。

(4)個別患者和家屬道德喪失，為逃避支付醫(yī)療費用而故意制造事端或者以惡意敲詐醫(yī)療機構獲取不正當利益。有的患者或者家屬對醫(yī)護人員小題大做、無理取鬧;有的無視法律，對醫(yī)護人員大打出手甚至殘害醫(yī)務人員等。

2.3 其它原因

我國醫(yī)療體制改革相對滯后，衛(wèi)生資源分布不均且嚴重不公平，導致部分人群心理上不平衡，醫(yī)療機構成為不滿者泄憤的窗口，如果醫(yī)療機構在管理、醫(yī)療質量和服務水平出現問題，就可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，少數媒體在報道醫(yī)療糾紛事實方面不夠客觀、公正，常常自覺或不自覺地起到了推波助瀾的作用，有的甚至成為某些別有企圖的患者用來向院方施加壓力的工具，加深了社會公眾對醫(yī)院的不信任。［2］

3 醫(yī)療糾紛防范措施

醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛，要比預防醫(yī)療糾紛更加復雜，這已成為醫(yī)療機構管理者和醫(yī)務人員的共識。因此，醫(yī)療機構要實施“預防第一、處理第二”的策略，通過具體措施的實施，切實規(guī)范機構行為和個人行為，使醫(yī)療糾紛真正做到防患于未然。預防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統工程，需要醫(yī)療機構及醫(yī)務人員從細節(jié)、環(huán)節(jié)和過程入手，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)程，認真履行各項義務，全面維護患方權益。

3.1 加強醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質量

(1)加強醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，增強工作責任心。醫(yī)護人員的服務質量和技術水平直接影響到患者求醫(yī)的權益和醫(yī)院工作質量的整體水平。要提高醫(yī)護人員的服務質量和技術水平，關鍵是要提高職業(yè)道德素質，倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風。

(2)建立健全醫(yī)療服務質量控制體系，對違反診療護理規(guī)范的人員要認真查處，責任到人。

(3)建立培訓考核制度，嚴格實習生、進修人員的管理，明確帶教人員的責任。加強醫(yī)療質量監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療技術質量的動態(tài)分析、評估和跟蹤調查，從嚴把好質量關，使醫(yī)療技術操作達到規(guī)范化、制度化、科學化的標準，杜絕失職行為是醫(yī)院避免醫(yī)療糾紛的根本方法。

3.2 遵守醫(yī)療規(guī)范，提升醫(yī)技水平

(1)遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，尊重患者的知情選擇權。對疑難問題，及時請教、匯報，不擅自盲目處理。出現問題，及時報告，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。

(2)認真履行告知義務。醫(yī)務人員應履行必要的告知義務，首先從程序上尊重、保障患方權利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解;其次是避免訴訟中出現法律風險，在合法化、人性化的基礎上構建和諧的醫(yī)患關系。

(3)尊重患者選擇?；挤降倪x擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權決定是否建立這種醫(yī)患關系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關系。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監(jiān)護人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。

(4)提升醫(yī)務人員醫(yī)技水平。醫(yī)務人員必須掌握豐富的醫(yī)學理論知識，不斷提高自身業(yè)務素質，以精湛的技術、高質量的護理和服務贏得病人的信任和尊重，真正為病人提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。

3.3 構建和諧的醫(yī)患關系

多數糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。構建和諧的醫(yī)患關系，提高服務質量，是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應堅持“以病人為中心”和“以人為本”的服務理念，加強醫(yī)患溝通，提高溝通能力，建立和諧的醫(yī)患關系，才能避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患溝通不僅僅是告訴患者患的是什么病、怎么治療，更重要的是要體現出醫(yī)護人員對患者的人文關懷。多一點同情，多一些耐心，多一份真誠，讓患者感到溫馨、安全。只有這樣，才能建立起和諧的醫(yī)患關系。［3］

3.4 增強醫(yī)護人員的法規(guī)意識、舉證責任意識和安全意識

醫(yī)務人員應增強法規(guī)意識，健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，進一步健全并落實醫(yī)院的“質量、安全、服務、費用”等各項管理制度，嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范，才能有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。［3］

(1)法規(guī)意識。醫(yī)務人員應樹立法規(guī)意識，依法執(zhí)業(yè)，遵守診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，在診療活動中保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就會引起病人的不滿，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。［4］

(2)舉證責任意識。在醫(yī)療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現了人身損害后果，就算完成了原告的舉證責任。此后，舉證責任由醫(yī)院提供證據來證明醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系和不存在醫(yī)療過錯，如果醫(yī)院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。因此，醫(yī)務人員應當有舉證責任意識。［4］

(3)安全意識。醫(yī)務人員要牢固樹立安全意識，在診療活動中遵守診療常規(guī)，履行告知義務，完善簽字手續(xù)，加強醫(yī)患溝通，提高病歷及各種醫(yī)療文書的書寫質量并加強管理。病歷是疾病的診治經過及療效的原始記錄，也是判斷醫(yī)務人員的醫(yī)療行為是否得當的法定證據。發(fā)生糾紛后，病歷將成為認定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的民事法律責任的一種重要依據。

3.5 制定防范、處理醫(yī)療事故的預案

醫(yī)療機構除了設立醫(yī)療質量監(jiān)控部門或人員、加強醫(yī)療質量監(jiān)督管理、提高義務人員技術水平、改善服務態(tài)度外，還應制定切實可行的應急預案。醫(yī)療機構制定的應急預案應包括兩種:防范醫(yī)療事故預案和處理醫(yī)療事故預案。在兩種預案中應建立相應的工作機制，明確組織機構和人員職責。［5］

［1］張登鵬．淺議醫(yī)療事故的成因與防范 ［J］．衛(wèi)生經濟研究，2003，20(1):34．

［2］遲蕾．防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的思考 ［J］．中醫(yī)教育，2009，28(5):74．

［3］周誦，馬健康．新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛 ［J］．吉林醫(yī)藥學院學報，2008，29(2):99．

［4］王素芹．常見醫(yī)療糾紛的防范及處理技巧 ［J］．中國預防醫(yī)學雜志，2009，10(3):168．

［5］郎紅娟．防患于未然——減少醫(yī)療糾紛的關鍵 ［J］．中國醫(yī)學倫理學，2006，19(5):31．