結(jié)直腸癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移相關(guān)檢測(cè)研究進(jìn)展

高丕堯 龍軍先 甘嘉亮 曹云飛 高楓

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科 廣西南寧 530022）

近些年來(lái)，隨著人們生活水平的上升，人們的飲食構(gòu)成與習(xí)慣發(fā)生了很大程度的改變。同時(shí)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)已達(dá)221313人次，位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)生率的第5位［1］。在國(guó)外結(jié)直腸癌新生病例數(shù)達(dá)143460例，占據(jù)消化道腫瘤新生發(fā)生率1／2［2］。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素之一，也是決定腫瘤分期和個(gè)體治療方案的一個(gè)主要指標(biāo)。上世紀(jì)初就有“惡性腫瘤的手術(shù)不是器官的手術(shù)，它是區(qū)域淋巴系統(tǒng)的解剖”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到局部區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)臨床治療、預(yù)后的重要性［3］。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)和判斷是十分必要的。在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移是一重要的現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)8%～12%［4］，且在 T1、T2期也可能出現(xiàn)［5］。本文就目前結(jié)直腸癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢測(cè)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的概念及研究歷史

1990年，由日本Machikill等首先報(bào)道了在76例結(jié)直腸癌中觀察到淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，并由此確定了淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的2種途徑，其一為腫瘤旁淋巴結(jié)至腸系膜血管旁淋巴結(jié)，其二為腫瘤旁淋巴結(jié)至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。此種方式違背常規(guī)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，即違背先出現(xiàn)直腸周圍（腸旁淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移，再依次發(fā)生在遠(yuǎn)處的中間組、中央組淋巴結(jié)的規(guī)律，表現(xiàn)出隨機(jī)性的現(xiàn)象。

國(guó)內(nèi)曾有文獻(xiàn)報(bào)道分析可能有以下幾種原因引起淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移［6］：（1）結(jié)直腸的淋巴引流系統(tǒng)高度發(fā)達(dá)，淋巴引流復(fù)雜，引流直腸某一部位的多條淋巴管可以交錯(cuò)吻合，也可以有直接通路至遠(yuǎn)處（中間組、中央組）淋巴結(jié)，因此此部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并非真正意義上的跳躍。（2）常規(guī)淋巴管通到被癌細(xì)胞阻塞或前哨淋巴結(jié)被癌細(xì)胞完全占據(jù)，從而引起癌細(xì)胞“繞路”而行。（3）臨床接診直腸癌患者惡性程度較高。但同時(shí)也有學(xué)者提出受累淋巴結(jié)在手術(shù)切除或術(shù)后解剖時(shí)有被遺漏可能，成為假陰性跳躍性轉(zhuǎn)移。

目前，在許多研究領(lǐng)域都對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究。從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度方面研究，許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤的浸潤(rùn)深度越深［7］、分化程度越低［8］，淋巴結(jié)越容易轉(zhuǎn)移。在免疫反應(yīng)方面探討，有研究者［9］認(rèn)為結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與患者的免疫功能低下關(guān)系密切。也曾有研究者有過(guò)類似結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)癌腫區(qū)域淋巴結(jié)的竇內(nèi)皮細(xì)胞及副皮質(zhì)區(qū)淋巴濾泡的免疫反應(yīng)低下時(shí)容易發(fā)生淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)腫瘤標(biāo)記物方面，僅表達(dá)于胃腸上皮細(xì)胞，在正常的骨髓、血液和淋巴結(jié)中均無(wú)表達(dá)的CK20［10］，與臨床分期有密切關(guān)系的血清癌胚抗原（CEA）［11］等，研究發(fā)現(xiàn)其都與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的升高有著重要的關(guān)系。這在很大程度上為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移機(jī)制和原理等方面的解釋提供了依據(jù)。但是對(duì)于淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的檢測(cè)診斷率卻未有根本性的提高，在臨床過(guò)程中未起到根本的實(shí)用作用，僅僅是停留在基礎(chǔ)的研究領(lǐng)域中。所以我們還應(yīng)該從更多具有針對(duì)性的方面對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)進(jìn)行相關(guān)性的研究。

2 前哨淋巴結(jié)與淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指接受腫瘤部位淋巴回流的首個(gè)或最先的幾個(gè)淋巴結(jié)，往往是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站，并可能是唯一轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。1977年，Cabanas等在研究陰莖癌時(shí)首先報(bào)道了SLN的存在，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)定位活檢（Sentinel lymph node mapping and biopsy，SLNB）的結(jié)果即集中對(duì)有限的幾枚前哨淋巴結(jié)（1～4枚）進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)分析，以決定是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃，而在46例行SLNB的病例中，符合率達(dá)100%。1997年SLNB技術(shù)被第一 次報(bào)道應(yīng)用于結(jié)直腸癌［12］。

其作為一種微創(chuàng)技術(shù)，SLNB在黑色素瘤和乳腺癌中的可行性和準(zhǔn)確性已得到確認(rèn)，其成功率高，準(zhǔn)確性好，有較好的費(fèi)時(shí)－時(shí)間－效益比，可明顯提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷率，從而使淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的檢出診斷率得以提高。但前哨淋巴結(jié)在結(jié)直腸癌中的研究，于2000年后在臨床中才得到發(fā)展，其臨床作用還存在爭(zhēng)議。雖然有一些學(xué)者認(rèn)為SLN對(duì)結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值，但許多胃腸外科醫(yī)生懷疑直腸癌SLN檢測(cè)的可行性，認(rèn)為SLN概念不適合直腸癌。然而日本的Kitagawa教授［13］強(qiáng)調(diào)指出：SLN并不限定位置，在解剖位置上不一定都與原發(fā)病灶相近，只要是首先轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)就可視為SLN，當(dāng)SLN在中間組或中央組時(shí)，其發(fā)揮的功能相當(dāng)于腸旁組。因此，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“跳躍性”和“隨機(jī)性”并不構(gòu)成結(jié)直腸癌SLN定位檢測(cè)的障礙；相反，卻體現(xiàn)了直腸癌SLN檢測(cè)的必要性。

SLNB可以很大程度上輔助術(shù)者在術(shù)中確定有無(wú)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的存在和淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)的部位，以當(dāng)即在術(shù)中做出更準(zhǔn)確的術(shù)式?jīng)Q策，從而使患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步的降低。但由于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不同、染料的選擇以及注入方式不一致、SLN的術(shù)中判斷存在偏差、病理學(xué)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不相同、淋巴結(jié)切片技術(shù)、樣本量少、分析SLN的方法存在差異等等原因造成SLN的檢測(cè)結(jié)果存在著差異性。因此有學(xué)者［14］提出選擇合適的示蹤劑、示蹤方法和選擇滿足3點(diǎn)（①單發(fā)癌灶直徑＜4cm。②術(shù)前通過(guò)超聲、胃腸鏡、腹部CT等檢查分期為T(mén)1N0M0。③病灶局部未行內(nèi)鏡黏膜下切除及內(nèi)鏡漿膜下切除）的患者進(jìn)行SLNB可以提高前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的準(zhǔn)確性。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者為提高其檢測(cè)準(zhǔn)確率，逐步綜合其它領(lǐng)域如納米碳等新型材料及體外前哨淋巴結(jié)標(biāo)測(cè)新技術(shù)以逐漸完善和穩(wěn)固SLNB檢測(cè)，使其更貼合臨床的運(yùn)用。

3 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

在20世紀(jì)40年代，有學(xué)者在對(duì)乳腺癌的研究中提出了“隱匿性轉(zhuǎn)移（obscure／occult metasta－sis）”概念，指常規(guī)病理檢查未能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。到1961年Huvos AG等第一次使用“微轉(zhuǎn)移”這一概念描述乳腺癌患者淋巴結(jié)中直徑小于2mm的轉(zhuǎn)移灶。也有學(xué)者將淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移定義為單個(gè)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞或轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞數(shù)≤100個(gè)。

淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對(duì)于淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移有著直接和間接的作用。直接的作用在于可以直接提高淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的診斷率，但對(duì)于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究一般都是對(duì)所有的淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，這樣做步驟繁雜、花費(fèi)大、十分耗時(shí)。所以有學(xué)者［15］提出如果將SLN技術(shù)與微轉(zhuǎn)移快速PCR檢測(cè)相結(jié)合，不僅節(jié)省了對(duì)大批量淋巴結(jié)檢測(cè)所花費(fèi)時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，同時(shí)也可以彌補(bǔ)SLN在一般免疫化學(xué)切片檢測(cè)中的漏診率，從而間接的進(jìn)一步提高了對(duì)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的診斷率。Guo［16］對(duì)117例已行常規(guī)病理及體外前哨淋巴結(jié)標(biāo)示的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行免疫化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示一般有效率可達(dá)75.6%，但對(duì)于進(jìn)展期疾病的前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)只能在74例中發(fā)現(xiàn)9個(gè)?？梢?jiàn)在單獨(dú)的免疫化學(xué)切片檢測(cè)中，前哨淋巴結(jié)的漏診率非常高。

但對(duì)于微轉(zhuǎn)移是否對(duì)復(fù)發(fā)和生存有影響的觀點(diǎn)，一直存在分歧。這兩種觀點(diǎn)的差異性，有學(xué)者分析可能與病例數(shù)量、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短及對(duì)微轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)不同有關(guān)。而隨著人們對(duì)微轉(zhuǎn)移的深入認(rèn)識(shí)，有研究者認(rèn)為檢測(cè)到淋巴結(jié)小團(tuán)狀腫瘤細(xì)胞提示為微轉(zhuǎn)移較為確切，因?yàn)閱蝹€(gè)孤立的腫瘤細(xì)胞有不確定性，其可能與間皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的表達(dá)有關(guān)。van der Zaag［17］等將微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞分開(kāi)研究，也發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移可以作為轉(zhuǎn)移證據(jù)，但孤立腫瘤細(xì)胞不能作為轉(zhuǎn)移證據(jù)，且它們二者對(duì)腫瘤患者的預(yù)后影響是不同的。而目前，臨床上的研究大多沒(méi)有將微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞分開(kāi)研究?？梢?jiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對(duì)于提高淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移診斷率是可行的。因此，可以看出多領(lǐng)域，多方法的綜合運(yùn)用，對(duì)于淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的檢測(cè)準(zhǔn)確率的提高是一個(gè)重大的啟示。Wang［18］等將體外標(biāo)記法和免疫組學(xué)化學(xué)法的結(jié)合與HE染色相比，大大提高了微轉(zhuǎn)移的檢出率，并且也提升腫瘤分期判斷的準(zhǔn)確率。

4 其他對(duì)于結(jié)直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法

4.1 超聲 直腸腔內(nèi)超聲（EUS）的增強(qiáng)頻率探頭能夠探測(cè)到最大徑小于5mm的淋巴結(jié)，但由于直腸周圍大部分淋巴結(jié)直徑較此更小，而且它難以分辨淋巴結(jié)的良、惡性。因?yàn)楸M管轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常較良性淋巴結(jié)稍大，淋巴結(jié)大小本身并不能作為鑒別反應(yīng)性增生與腫瘤轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

4.2 CT和MRI CT和MRI可顯示直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)目，但診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)的敏感性和特異性并不令人滿意。而多層面、多探頭螺旋CT和三維重建技術(shù)的應(yīng)用有望進(jìn)一步提高檢測(cè)的敏感性，但腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑通常都小于5mm，所以僅依靠CT和MRI很可能低估病情。

4.3 納米碳標(biāo)記技術(shù) 淋巴結(jié)示蹤技術(shù)很早就被應(yīng)用于臨床，最初的示蹤劑主要是印度墨水、亞甲藍(lán)，但這些示蹤劑顆粒大、彌散性差、著色不明顯，故示蹤效果不理想。納米碳懸注射液是采用納米級(jí)碳粒，經(jīng)處理、分散成的碳懸液，注射到局部組織后迅速被巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留積聚到淋巴結(jié)，是淋巴結(jié)染成黑色，幾乎不進(jìn)入血管。但與之前的示蹤劑存在的相同問(wèn)題是，對(duì)于小于5mm的小淋巴結(jié)，其極易漏檢。這些常見(jiàn)的檢測(cè)設(shè)備以及方法雖說(shuō)在一定程度上對(duì)于淋巴結(jié)的檢測(cè)起到了輔助作用，從而使淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移判斷得到更多的診斷依據(jù)。但每個(gè)單獨(dú)的運(yùn)用卻存在著各自缺陷。而Jae Young Kwak［19］等將F－fluorodeoxyglucose（FDG）與CT和PET結(jié)合使用對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)，成功提高了其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

5 結(jié)直腸癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的檢測(cè)研究發(fā)展趨勢(shì)

結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的檢出率直接影響著患者的腫瘤復(fù)發(fā)率和外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式的決定、對(duì)預(yù)后的估計(jì)及術(shù)后化療等治療措施的制定，因此對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)的研究發(fā)展是相當(dāng)重要和急迫的。目前，對(duì)于淋巴結(jié)檢測(cè)的方法在眾多領(lǐng)域都有涉及，但都存在著各自無(wú)法很好運(yùn)用于臨床上的弊端。前哨淋巴結(jié)技術(shù)和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于解決了對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)時(shí)間的花耗長(zhǎng)、對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的漏診率大和定位不夠準(zhǔn)確這三大關(guān)鍵問(wèn)題。不但提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率和定位性，而且操作實(shí)用方法更緊貼臨床。但是，前哨淋巴結(jié)技術(shù)和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)技術(shù)仍存在著許多不足，主要是目前SLN微轉(zhuǎn)移沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此統(tǒng)一適應(yīng)證和操作技術(shù)流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低假陰性，提高準(zhǔn)確率還需進(jìn)行前瞻性、大規(guī)模的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，跨領(lǐng)域、新元素、多方法的融合研究也是前哨淋巴結(jié)和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移研究提高的方向，更加是對(duì)于違背常規(guī)轉(zhuǎn)移途徑的淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移檢出率提高的重要發(fā)展方向。

［1］ 王永川，魏麗娟，劉俊田，等.發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家癌癥發(fā)病率與死亡率的比較與分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39（10）：679－682.

［2］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A，et al.Cancer statistics，2012［J］.CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10－29.

［3］ Enker WE，Havenge K，Polyak T，et al.Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer［J］.World J Surg，1997，21：715－720.

［4］ 杜曉輝，寧寧，趙允杉，等.直腸癌淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移臨床病理分析［J］.中華外科雜志，2012，50（3）：219－221.

［5］ 王福龍，潘志忠，萬(wàn)德森等.結(jié)直腸癌單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況及其預(yù)后意義研究［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2011，38（3）：162－165.

［6］ 王長(zhǎng)輝.直腸癌單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況及臨床意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（2）：109－111.

［7］ Chor PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in submucosal invasive colorectal cancer［J］.World J Surg，2008，32（9）：2089.

［8］ Derwinger K，Kodeda K，Bexe－Lindskog E，et al.Tumour differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal in cancer［J］.Acta Oncologica，2010，49（1）：57－62.

［9］ 楊建榮，曹杰，楊平，等.免疫功能對(duì)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移 的 影 響 ［J］.廣 東 醫(yī) 學(xué)，2011，32（17）：2275－2277.

［10］董嘉天，程明榮，徐宏智，等.CK20在檢測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移中的臨床意義［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：351－353.

［11］蔡元坤，程明榮，徐宏智，等.癌胚抗原在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)中的應(yīng)用［J］.中華消化雜志，2008，28（5）：289－292.

［12］Saha S，Nora D，Weise D，et al.Sentinel lymph node mapping in colorectal cancer－－a review［J］.Surg Clin North Am，2000，80（6）：1811－1819.

［13］Kitagawa Y，F(xiàn)ujii H，Mukai M，et al.The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer［J］.Surg Clin North America，2000，80（6）：1799－1801.

［14］李國(guó)新，王亞楠.結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用與評(píng)價(jià)［J］.中華消化外科雜志，2010，09（6）：408－410.

［15］左明，莊文.前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移在結(jié)直腸癌預(yù)后與治療中的意義［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2009，22（4）：457－460.

［16］Guo X，Wang C，et al.Occult tumor metastasis and the prognostic value of sentinel lymph nodes in rectal cancer［J］.Oncol Lett，2012，3（2）：411－414.

［17］Van der Zaag ES，Kooij N，Vail de Vijver MJ，et al.Diagnosing occult turnour cells and their predictive value in sentinel nodes of histologically negative patients with colorectal cancer［J］.Eur J surg Oncol，2010，36（4）：350－357.

［18］Wang FL，Shen F.Ex vivo localization and immunohistochemical detection of sentinel lymph node micrometastasis in patients with colorectal cancer can upgrade tumor staging［J］.Diagn Pathol，2012，7：71.

［19］Kwak JY，Kim JS，Kim H J，et al.Diagnostic value of FDG－PET／CT for lymph node metastasis of colorectal cancer［J］.World J Surg，2012，36（8）：1898－1905.