遏制醫(yī)療過度消費(fèi)的思考與建議

李智琳

(唐山市醫(yī)保局，河北唐山 063018)

一、醫(yī)療過度消費(fèi)產(chǎn)生的原因

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過度

1.醫(yī)生誘導(dǎo)病人消費(fèi)

由于藥品流通領(lǐng)域中的不正當(dāng)競爭、衛(wèi)生耗材使用的“暗流”和一些與醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)的潛規(guī)則，個(gè)別醫(yī)生在金錢和利益的推動(dòng)下誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療。患者對(duì)醫(yī)療的選擇是不同于一般商品消費(fèi)選擇的，在醫(yī)生與病人之間，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)信息病人很難了解，因此病人對(duì)醫(yī)療方案的選擇幾乎沒有彈性。“大處方”、“大檢查”、價(jià)格高昂的手術(shù)材料的使用變本加厲，無庸置疑加重了衛(wèi)生資源過度消耗。

2.小病大治，不治之癥猛治

門診即可治療的發(fā)生費(fèi)用較低的疾病千方百計(jì)收入院治療，以便降低次均費(fèi)用，更多的獲取醫(yī)?；?，減少醫(yī)院的“虧損”。入院后對(duì)現(xiàn)病史、查體等加重描述，住院費(fèi)、檢查費(fèi)、處置費(fèi)、治療費(fèi)等隨之產(chǎn)生。再者，用藥缺乏針對(duì)性，無指征用藥，例如在感染不清、診斷不明的情況下，給患者使用廣譜抗生素。對(duì)于臨終病人甚至無原則遷就患者或家屬的不合理要求，任意開出大處方、濫用昂貴藥品，直接造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

3.醫(yī)生診斷技能被嚴(yán)重低估

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備得到大量更新，先進(jìn)的設(shè)備及檢查項(xiàng)目層出不窮，大大提高了疾病的診斷水平。伴隨大批高檔檢查設(shè)備的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的依賴性與日劇增，過度檢查的醫(yī)療行為也隨之突現(xiàn)。如臨床診療過程中，硬性規(guī)定住院全套檢查項(xiàng)目;對(duì)外院檢查結(jié)果不認(rèn)同;普通設(shè)備檢查能明確診斷的，必須再利用高檔設(shè)備進(jìn)一步佐證，以及重復(fù)檢查、非疾病所需的其它檢查等等，加大了醫(yī)?；鸬闹С觯斐闪诵l(wèi)生資源的浪費(fèi)。

(二)醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求的過度

1.小病“大醫(yī)”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)大部分由醫(yī)?；鹬Ц叮虼怂麄?cè)诮邮茉\療過程中除了關(guān)心病情外，更關(guān)心哪些費(fèi)用可以由醫(yī)?；鹬Ц?，怎樣減少個(gè)人支付比例。對(duì)于門診、住院都能治療的疾病，患者會(huì)要求住院治療，以便享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，由于患者醫(yī)療知識(shí)的缺乏，住院后他們會(huì)要求給自己做全面、徹底的檢查，渴望使用高新技術(shù)，享受超出基本醫(yī)療承受能力的醫(yī)療服務(wù)，介于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員出于自我保護(hù)，為避免不必要的麻煩和誤解，無原則的遷就病人的過高要求，使得現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用難以維持。

2.慢性病患者的長期住院問題

一些慢性病患者會(huì)定期或長期住院治療，例如某些慢支病人每年冬天由于家里太冷，就會(huì)要求住院直至天氣轉(zhuǎn)暖。住院期間無疑會(huì)產(chǎn)生床位費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)等，增加醫(yī)保基金的支出。

(三)支付制度的缺陷

1.按項(xiàng)目收費(fèi)的收費(fèi)方式是現(xiàn)在公認(rèn)的醫(yī)療過度消費(fèi)的“推手”

所謂按項(xiàng)目付費(fèi)是指具體分為掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等等各種具體項(xiàng)目，是1949年以來中國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直執(zhí)行的收費(fèi)方式。大中型醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備比較完善，為提高使用率、增加收入出現(xiàn)一些多檢查、濫檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象，更有甚者，將項(xiàng)目分解收費(fèi)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高。而小型醫(yī)院又存在物理或中醫(yī)治療費(fèi)收入太高，如梅花針、電療等。醫(yī)院通過增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量，來增加收費(fèi)，加重了醫(yī)?；鸬南?。

2.“以藥養(yǎng)醫(yī)”和按項(xiàng)目收費(fèi)制度的結(jié)合，是導(dǎo)致大處方、濫檢查問題的根源

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是1950年以后在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國家明確公立醫(yī)院可以將藥品加價(jià)15%的政策?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”這個(gè)制度在醫(yī)療領(lǐng)域形成的弊端越來越成為社會(huì)的焦點(diǎn)問題，主要表現(xiàn)在:增加了醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者的負(fù)擔(dān);藥品虛高作價(jià)帶來的倫理道德的問題，也大大地降低醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值;藥品虛高作價(jià)也成為行業(yè)腐敗的利益根源。

二、遏制醫(yī)療過度消費(fèi)的建議

(一)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)加強(qiáng)和落實(shí)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立醫(yī)療“誠信服務(wù)”理念，從源頭上遏制醫(yī)療過度消費(fèi)。任何制度最終要由人來落實(shí)，所以鏟除醫(yī)療過度消費(fèi)的關(guān)鍵是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，讓醫(yī)務(wù)人員真正樹立救死扶傷、“醫(yī)者父母心”的崇高理念，這樣醫(yī)患關(guān)系才會(huì)和諧，醫(yī)療過度消費(fèi)的僵局才可能破解。

(二)支付制度的改革和完善

“總額預(yù)付”和“按病種付費(fèi)”是目前新醫(yī)改主要方向的兩種付費(fèi)方式?！翱傤~預(yù)付制”是由醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出次均費(fèi)用等等，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如實(shí)際費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)?！鞍床》N付費(fèi)”，則是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中，以病種為計(jì)價(jià)單位收取費(fèi)用。從2010年8月份唐山市醫(yī)保中心就已經(jīng)開始了“總額預(yù)算制”結(jié)算辦法的探索，經(jīng)過一年多的試行和完善，使醫(yī)保基金更加趨于合理有效的發(fā)揮作用，真正實(shí)現(xiàn)了“收支平衡略有結(jié)余”，對(duì)遏制醫(yī)療過度消費(fèi)發(fā)揮了明顯的作用。

(三)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的亟待破除

“以藥養(yǎng)醫(yī)”飽受詬病。民有所呼，醫(yī)有所改。今年1月10日，衛(wèi)生部宣布“十二五”期間要突破的若干關(guān)鍵性問題，其中第一條就是全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制，并提出了具體的時(shí)間表。把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥養(yǎng)醫(yī)相輔相成。2011年河北省已經(jīng)開始試點(diǎn)取消藥品加成制度，全面實(shí)施國家基本藥物制度。隨著這項(xiàng)制度的推廣和普及，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而是主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

總之，醫(yī)療過渡消費(fèi)行為的出現(xiàn)既有政策方面的原因，又有人為因素，因此遏制醫(yī)療過渡消費(fèi)行為既要從政策方面入手，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，確定醫(yī)療服務(wù)的公益屬性，同時(shí)不斷提高醫(yī)生和患者的道德水平，倡導(dǎo)合理消費(fèi)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也要從實(shí)際情況出發(fā)，不斷完善醫(yī)療費(fèi)支付制度，推行和完善“總額預(yù)付制”和“按病種付費(fèi)”等支付方式，在滿足參保人員基本醫(yī)療的前提下，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，避免流失和浪費(fèi)現(xiàn)象，滿足參保人員的醫(yī)療需求。