保守治療兒童Ⅰ～Ⅲ級(jí)外傷性脾破裂48例

陜西省渭南市第二醫(yī)院普外科（渭南714000） 李力鵬 王戰(zhàn)紅 李小軍

兒童的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不完善，較難代償脾切除，同時(shí)兒童的脾臟被膜相對(duì)較厚，同成人相比，兒童脾臟外傷后的出血表現(xiàn)更具自限性［1］。因此，兒童外傷性脾破裂的保守治療顯得十分必要。我院和陜西省人民醫(yī)院于2006年7月至2010年7月收治兒童外傷性脾破裂48例，采用保守治療，效果較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組48例，其中男33例，女l5例，年齡4～14歲。致傷原因：交通事故16例，摔傷12例，高處墜落l0例，打傷8例，銳器傷2例；并發(fā)其他臟器損傷16例，其中肋骨骨折8例，顱腦損傷6例，肝破裂1例，小腸破裂1例。

2 損傷程度 依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）脾創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。Ⅰ級(jí)30例，其中被膜下小面積血腫 （10%脾表面積）23例，被膜實(shí)質(zhì)淺層損傷 （＜1cm），左上腹有少量積液7例。Ⅱ級(jí)10例，其中被膜下較大面積血腫 （10%～50%脾表面積）7例，被膜及實(shí)質(zhì)較深裂傷（1～3cm），腹腔少量積2例，被膜下血腫合并小于3cm的實(shí)質(zhì)裂傷1例，Ⅲ級(jí)8例，被膜下血腫面積大于50%的3例，被膜下血腫進(jìn)行性擴(kuò)大3例，被膜下血腫30%合并肝破裂1例，撕裂約2cm合并小腸破裂1例。

3 臨床表現(xiàn) 腹痛45例，占94%；腹部有全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽(yáng)性42例，占88.8%；休克3例，占6.2%。48例使用B超；20例合并使用B超、CT；5例合并使用B超、腹穿。

4 治療方法 ①嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況變化，生命體征平穩(wěn)至關(guān)重要。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征48h內(nèi)測(cè)血壓、脈搏，每小時(shí)1次，查腹部體征每小時(shí)1次，48h后改每2h1次，72h后每4h1次；床旁備B超，每天行1～4次檢查，動(dòng)態(tài)觀察脾臟損傷情況及腹內(nèi)積血情況；每日查血常規(guī)1次，動(dòng)態(tài)觀測(cè)血蛋白和紅細(xì)胞壓積及尿量變化，若血紅蛋白低于70g／L，尿量小于17mmol／h，應(yīng)適量輸血 （200～400ml）并快速補(bǔ)液至尿量正常。②禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，并給予營(yíng)養(yǎng)支持。③使用止血?jiǎng)┘斑m量抗生素。④入住外科重癥監(jiān)護(hù)室或ICU室，絕對(duì)臥床休息2～3周。⑤口服大黃蘇打片保持大便通暢，靜點(diǎn)沐舒坦減輕咳嗽癥狀，從而避免腹壓增加。

5 治療結(jié)果 經(jīng)保守治療成功43例，占89.6%；其中4例因過(guò)早下床而再出血，經(jīng)再次保守治療而痊愈；5例在24～48h內(nèi)因出現(xiàn)休克征象及腹部多臟器損傷而中轉(zhuǎn)手術(shù)，手術(shù)證實(shí)：1例被膜下血腫30%合并肝破裂；1例脾被膜及實(shí)質(zhì)撕裂約2cm合并小腸破裂，3例被膜下血腫進(jìn)行性擴(kuò)大。本組病例無(wú)患兒死亡。

討 論

近年來(lái)研究表明，脾臟是體內(nèi)最大的淋巴樣器官，內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，可分泌特異性物質(zhì)“促吞噬肽”，不僅具有抗感染、抗癌及免疫功能，又是惟一循環(huán)血液必經(jīng)的過(guò)濾器官，是引發(fā)免疫應(yīng)答的主要保障，它還是產(chǎn)生和儲(chǔ)存第Ⅷ凝血因子的重要場(chǎng)所［3］；切除脾臟可導(dǎo)致血小板增多，循環(huán)中衰老和畸形紅細(xì)胞增多，出現(xiàn)血液成分的流動(dòng)性降低，加大患者發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；脾切除后機(jī)體發(fā)生明顯的免疫功能繼發(fā)性缺陷，可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂，Ts細(xì)胞增加，Th／Ts比例下降［4］。易出現(xiàn)兇險(xiǎn)的感染；增加了對(duì)敗血癥的敏感性［5］。1969年diamond首次提出了脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染綜合癥 （OPSI），從發(fā)病到死亡非常迅速且抗菌治療無(wú)效是本綜合癥的特點(diǎn)。目前人們普遍引用的OPSI的發(fā)生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，但在一些文獻(xiàn)中認(rèn)為實(shí)驗(yàn)發(fā)生率高于此值［6］。尤其兒童時(shí)期機(jī)體的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫器官尚未發(fā)育成熟，較難代償脾切除，切脾對(duì)機(jī)體免疫功能造成的傷害難以評(píng)估，故針對(duì)兒童外傷性脾破裂保脾就顯得尤為重要。

研究表明：脾臟和肝臟一樣是分段的。脾動(dòng)脈在脾門附近分出脾葉動(dòng)脈，每支脾葉動(dòng)脈距脾門0～3.5cm處分出脾段動(dòng)脈，多為1～3支，通常與脾的縱軸垂直進(jìn)入脾內(nèi)，分別供應(yīng)相應(yīng)的一個(gè)段［7］；脾臟損傷大多為與脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見(jiàn)，大多不與段間血管相連；脾臟被膜有豐富的平滑肌和彈力纖維，損傷血管易收縮，包膜肥厚。因此，脾破裂后有較強(qiáng)的自行止血功能。Karp于90年代提出脾破裂后能自行修復(fù)，主要是通過(guò)血液吸收、裂傷融合、缺損縮小與均質(zhì)性恢復(fù)4個(gè)階段這為非手術(shù)治療外傷性脾破裂提供了理論基礎(chǔ)。理論上脾實(shí)質(zhì)損傷均有自行止血并修復(fù)愈合的可能［8］，臨床上大量非手術(shù)治療脾損傷的成功經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)樂(lè)這一點(diǎn)［9］。兒童的脾臟被膜相對(duì)較厚，同成人相比，兒童脾臟外傷出血的表現(xiàn)更具自限性。因此，兒童外傷性脾破裂保守治療與成人相比更安全，更具可行性。

雖然精心選擇后病人行保守治療可能成功，然而要在短期內(nèi)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者作出評(píng)估并確定哪些脾損傷可不需手術(shù)治療而痊愈是困難的。結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為：①應(yīng)該確切把握脾損傷分級(jí)情況，AAST可幫助描述對(duì)比損傷嚴(yán)重程度，從而幫助預(yù)測(cè)何種情況更可能成功地進(jìn)行保守治療。在本組資料中Ⅰ級(jí)100% （30／30）經(jīng)保守治療成功；Ⅱ級(jí)保守治療成功率100%（10／10）；III級(jí)成功率37.5%（3／8），其中被膜下血腫30%合并肝破裂1例，脾被膜實(shí)質(zhì)撕裂約2cm并小腸破裂1例，其余3例均為被膜下血腫進(jìn)行性擴(kuò)大。因此，保守治療應(yīng)限于Ⅰ～Ⅱ級(jí)、部分Ⅲ級(jí)病人。②若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則不應(yīng)采取保守治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定說(shuō)明脾損傷嚴(yán)重，出血量大，出血自發(fā)停止的可能性極小。在本組資料中有3例在治療過(guò)程甲出現(xiàn)休克征象而及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。③如果脾破裂是貫通性腹部外傷所致，因?yàn)楦箖?nèi)其他臟器可能受傷，應(yīng)行剖腹探查。在本組資料中2例銳器傷，其中1例合并小腸破裂。④脾臟被膜破裂，尤其破裂較大時(shí)，對(duì)血腫的壓迫作用不復(fù)存在，不利保守治療成功，應(yīng)積極手術(shù)。⑤對(duì)合并有其他嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器損傷者，因妨礙對(duì)腹部情況的評(píng)價(jià)，不應(yīng)保守治療。在本組資料中有2例，其中1例合并肝臟損傷，另1例合并小腸破裂，均經(jīng)短期保守治療無(wú)效而中轉(zhuǎn)手術(shù)。⑥利用B超、CT等影像技術(shù)，結(jié)合臨床體征，動(dòng)態(tài)觀察脾臟損傷及腹腔出血情況的變化，若脾臟損傷血腫范圍有明顯增大 （本組有3例），或者有明顯延遲性破裂可能，腹腔出血明顯增加的患者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。綜上所述，我們認(rèn)為兒童外傷性脾破裂保守治療的適應(yīng)證為：①Ⅰ～Ⅱ級(jí)、部分III級(jí)單純閉合性外傷性脾破裂患兒。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)補(bǔ)液或輸血（200～400ml）后生命體征平穩(wěn)者。③無(wú)其他嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟器損傷且無(wú)另外的腹腔內(nèi)臟器損傷阻礙對(duì)腹部情況的評(píng)估。④動(dòng)態(tài)觀察及影像追蹤，血腫無(wú)明顯擴(kuò)大，腹腔積血無(wú)明顯增加，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積無(wú)進(jìn)行性下降及尿量無(wú)進(jìn)行性減少者。

開(kāi)展保守治療的條件：①醫(yī)院必須具備設(shè)備優(yōu)良的ICU病房或外科重癥監(jiān)護(hù)室，內(nèi)設(shè)專職醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員具有高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，非手術(shù)治療比手術(shù)治療的壓力更大，動(dòng)態(tài)觀察的工作量更大，付出更多；②應(yīng)有高質(zhì)量成像的床旁B超，每天行1～4次動(dòng)態(tài)觀察脾臟及腹內(nèi)積血情況；③需要具備及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的技術(shù)力量；④加強(qiáng)健康宣教，務(wù)必告知患者做到傷后絕對(duì)臥床休息2～3周，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

總之，在有條件的醫(yī)療單位，有選擇性的針對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、部分Ⅲ級(jí)兒童外傷性脾破裂，確切把握脾臟損傷分級(jí)情況，靈活掌握適應(yīng)證，保守治療是可行的。

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