噻托溴銨吸入劑致急性青光眼1例分析

張慧明，吳朝輝

（1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330006；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，福州 350108）

青光眼（glaucoma）是具有病理性高眼壓或視盤灌注不良致視神經(jīng)損害和視功能障礙的眼病。高眼壓、視盤萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降是本病的主要特征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明［1］。筆者在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修期間遇到1例噻托溴銨吸入劑致急性青光眼的病例，現(xiàn)對其藥物治療及病情轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，以期能為此類患者的藥物治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者何某某，男，63歲，以“反復(fù)發(fā)作性氣喘40余年，再發(fā)伴咳嗽，發(fā)熱5 d”為主訴于2012年7月16日入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療。診斷為:1）支氣管哮喘急性發(fā)作，2）肺部感染(細(xì)菌+真菌)，3）Ⅱ型呼吸衰竭，4）陳舊性結(jié)核，5）高血壓病，6）類固醇性糖尿病。先后選用莫西沙星、頭孢美唑、頭孢噻肟鈉聯(lián)合伊曲康唑抗肺部感染，并予多索茶堿、甲強(qiáng)龍、沙美特羅替卡松粉吸入劑等祛痰抗炎，解痙平喘對癥處理。治療期間血壓在（16.6～19.4）/（11.7～12.5）kPa處波動(dòng)，隨機(jī)血糖在 7.1～11.6 mmol·L-1處波動(dòng)，血肌酐為 93.3 μmol·L-1。 治療 33 d 后，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)。入院第34天患者因受涼后，支氣管哮喘癥狀加重，加用噻托溴銨吸入劑（德國勃林格殷格翰制藥公司，批號:120107）18 μg，qd，用藥3 d后，患者出現(xiàn)雙眼黑朦，視物模糊，左眼角膜水腫，且瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。急查眼壓情況:左眼3.7 kPa、右眼3.9 kPa，眼科會(huì)診為急性雙眼青光眼。立即予停用噻托溴銨吸入劑，并予50%甘油合劑50 mL口服，tid，毛果蕓香堿滴眼液滴眼，tid，酒石酸溴莫尼定滴眼液，bid，1 d后患者雙眼疼痛、視物模糊較前明顯改善，無黑朦，視物重影，測眼壓為:左眼3.2 kPa、右眼3.5 kPa，繼續(xù)治療5 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)為:左眼2.5 kPa、右眼2.7 kPa。

2 急性青光眼病因分析

患者有多年支氣管哮喘病史，診斷明確，此次急性加重入院。除抗感染外，擴(kuò)張支氣管、排痰、氧療，也是十分重要的。對患者使用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療33 d后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮激素治療時(shí)間太長影響抗感染效果，改用M膽堿受體阻斷劑——噻托溴銨吸入劑3 d后，出現(xiàn)急性雙眼青光眼情況，原因分析如下。

1）排除疾病本身引起。青光眼的發(fā)病機(jī)理和病因尚不清楚，其中眼壓是重要的危險(xiǎn)因素，另外高危因素有年齡、種族、家族史，中危因素有近視、糖尿病，低危因素有高血壓、偏頭痛、血管痙攣、中風(fēng)等［2］。但是患者無青光眼家族史，入院后血壓、血糖控制尚好，因此疾病本身造成青光眼的因素可能不是主要的原因。

2）排除其他藥物引發(fā)?；颊呷朐汉笾委熯^程中抗感染，祛痰抗炎，解痙平喘等對癥治療，該患者已經(jīng)治療33 d，未出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，激素類藥物致青光眼因素存在，但可能不是主要的原因。

3）考慮為噻托溴銨吸入劑致急性青光眼的不良反應(yīng)。其依據(jù)有:①有時(shí)間相關(guān)性，該患者出現(xiàn)急性青光眼發(fā)生在噻托溴銨吸入劑應(yīng)用3 d后；②符合噻托溴銨的不良反應(yīng)，噻托溴銨為季銨衍生物，是一種長效抗膽堿藥，對M1—M5型5種毒蕈堿受體具有相同的親和力，通過與支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合，抑制副交感神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿所造成的氣管收縮［3］。在人體氣道內(nèi)，本品與受體的親和力較高，且與毒蕈堿M1和M3受體解離緩慢，能長時(shí)間阻滯膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管平滑肌收縮，可持久地?cái)U(kuò)張支氣管，有效改善肺功能，緩解呼吸困難，降低慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）加重的頻率，遏止病情惡化，提高生活質(zhì)量［3］。由于噻托溴銨74%主要經(jīng)腎臟排泄清除，少量以非酶酯分解成無藥理活性的產(chǎn)物。因老年患者腎功能不全時(shí)干粉吸入血藥濃度均有增加且藥物的腎臟清除率下降，可使噻托溴銨血藥濃度輕度增加；在中重度腎功能不全的COPD患者靜脈注射給予噻托溴銨后血藥濃度加倍，干粉吸入后的血藥濃度亦增加［4］。其全身性抗膽堿能作用可能有關(guān)的不良反應(yīng)包括口干、咽干、心率增加、視力模糊、青光眼、排尿困難、尿潴留和便秘。③患者停藥后并予對癥治療后5 d，癥狀好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

臨床藥師在該患者的治療過程中，參與了對治療支氣管哮喘藥物的選擇，與醫(yī)生共同制定了治療方案，并及時(shí)監(jiān)控到患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。該患者出現(xiàn)青光眼的不良反應(yīng)后，藥師立即建議停用噻托溴銨吸入劑，改用沙丁胺醇?xì)忪F劑抗哮喘藥物，同時(shí)與臨床醫(yī)師共同商議降眼壓處理方案，并得到采納。為避免患者眼用制劑全身吸收過多，臨床藥師囑其毛果蕓香堿滴眼液滴眼后用手指壓迫淚囊部1～2 min；并在給予50%甘油合劑口服時(shí)囑患者口服1 h以內(nèi)不喝水以保證療效。在對該患者的治療中有效地緩解了患者癥狀，在保證臨床安全合理用藥中發(fā)揮了一定作用。同時(shí)，對于高齡并腎功能不全的患者，針對噻托溴銨吸入劑的療效和不良反應(yīng)，筆者得出以下監(jiān)護(hù)心得體會(huì):1）噻托溴銨吸入劑作為每日1次維持治療的支氣管擴(kuò)張藥，不應(yīng)用作支氣管痙攣急性發(fā)作的初始治療，即搶救治療藥物。2）噻托溴銨在吸入給藥時(shí)是局部（支氣管）選擇性的，由此可達(dá)到治療效果而不至于產(chǎn)生全身性抗膽堿能作用，但對于老年患者及腎功能、肝功能不全患者，使用噻托溴銨吸入劑時(shí)，仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其罕見的全身性不良反應(yīng)，包括青光眼、尿潴留、前列腺炎、便秘、心動(dòng)過速和心悸等。3）指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，避免對眼睛噴射。

［1］丁俊杰，張智耀.引起青光眼的常用藥物［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2005，1（5）:82-83.

［2］余敏斌，馮光強(qiáng).原發(fā)性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼危險(xiǎn)因素的研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2001，19（5）:360-362.

［3］王海勇,王敬敏.一種治療慢性阻塞性肺病的新藥噻托溴銨［J］.國外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊，2003，30（2）:101.

［4］Michele T M，Pinheiro S，Iyasu S，等.噻托溴銨的安全性考量［J］.中國處方藥，2010 ，9（2）:102-104.