急性左心衰竭80例救治體會(huì)

陳明仟，陳開(kāi)鑄，黃燕紅

（徐聞縣徐城街道辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，廣東 徐聞 524100）

急性左心功能衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)左心衰）是心內(nèi)科常見(jiàn)、急危重病之一，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、易反復(fù)及病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。因此采取及時(shí)有效的救治措施、最大程度地挽救患者的生命、提高救治成功率成為臨床研究的重點(diǎn)［1-3］。2008年1月至2012年1月，徐聞縣徐城街道辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科收治急性左心衰患者80例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科急救的急性左心衰患者80例，均符合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心力衰竭對(duì)策專(zhuān)題組提出的診斷要點(diǎn)［1］。其中男47例，女33例，年齡 50～80（60.34±7.13）歲。 誘因及基礎(chǔ)疾病:急性前壁心肌梗死10例，陳舊性前壁、前間壁心肌梗死23例，高血壓心臟病16例，冠心病合并高血壓病16例，擴(kuò)張型心肌病5例，先天性心臟病5例，慢性腎功能不全3例，風(fēng)濕性心臟病2例；合并肺部感染36例。臨床表現(xiàn):呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗及煩躁60例，伴咳粉紅色泡沫狀痰31例，神志模糊 20例，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 20例、＞160 mmHg 32例，雙肺聞及中量或大量濕性啰音63例。

1.2 治療方法

所有患者入院后立即展開(kāi)系統(tǒng)、正規(guī)地?fù)尵却胧?）心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察呼吸、心率、心律、血壓及血氧飽和度等情況。2）氧氣吸入:給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量 6～8 L·min-1，必要時(shí)給予 10 L·min-1。3）體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，對(duì)伴有意識(shí)障礙者設(shè)置專(zhuān)人護(hù)理。4）靜脈通道:建立并保持靜脈通道通暢，7號(hào)輸液針頭行肘前靜脈穿刺，必要時(shí)可給予深靜脈穿刺。5）鎮(zhèn)靜，減輕肺水腫:對(duì)于煩躁或有明顯肺水腫的患者立即給予嗎啡3～5 mg稀釋后靜脈推注，8～10 min推注完畢，并密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸的變化。6）控制血壓:對(duì)于休克造成穿刺困難者可立即給予硝酸甘油0.3mg舌下含化，5 min1次；對(duì)于嚴(yán)重高血壓者可給予硝普鈉靜脈滴注或微量泵輸注，一般劑量為 12.5～100 μg·min-1，必要時(shí)可達(dá)到 400 μg·min-1，直至肺水腫控制或血壓降至100 mmHg。7）利尿:患者入院即刻給予呋塞米40 mg靜脈推注，并控制總量為200 mg，用藥后準(zhǔn)確記錄尿量。8）正性肌力藥物的應(yīng)用:去乙酰毛花苷注射液 0.2～0.4 mg稀釋后緩慢靜脈注射；血壓過(guò)于降低時(shí)可給予多巴胺或多巴酚丁胺等。9）其他:濕化瓶中加入50%乙醇以減少肺泡沫形成，地塞米松10 mg靜脈注射以減輕肺滲出；氨茶堿0.25～0.5 g靜脈推注以擴(kuò)張支氣管；慢性腎功能不全患者行血液透析?？刂普T因，積極抗感染、維持水電解質(zhì)平衡和糾正心律失常等。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)綜合救治措施，75例心衰迅速糾正，癥狀緩解時(shí)間為 0.5～6（1.20±0.35）h，癥狀消失時(shí)間為 1.0～48（2.20±0.80）h。死亡 5 例（急性前壁心肌梗死伴有心源性休克3例，頑固性心衰1例，多器官功能衰竭1例），病死率為6.25%。

3 討論

心衰是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，是一組嚴(yán)重的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高的臨床特點(diǎn)，該病一旦發(fā)生常常是隱性的進(jìn)行性發(fā)展、加重，使患者逐漸喪失勞動(dòng)及活動(dòng)能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下，大多患者需要反復(fù)住院治療，并最終死于心衰。嚴(yán)重心衰患者由于病理生理的改變，在病變進(jìn)展的任何階段都有可能發(fā)生猝死［4］。根據(jù)美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示:心衰患者的6年病死率男性高達(dá)80%，女性高達(dá)65%，嚴(yán)重心衰患者年病死率高達(dá)30%～40%，重度心衰患者的年病死率甚至超過(guò)50%［5］。急性左心衰是心衰的一種類(lèi)型，臨床最為多見(jiàn)，為一種急危重疾病，如搶救治療不當(dāng)極易導(dǎo)致患者死亡，如何快速、有效地對(duì)急性左心衰患者實(shí)施救治，成為挽救患者生命的關(guān)鍵［6］。

本研究中對(duì)80例急性左心衰患者實(shí)施系統(tǒng)性救治，取得了顯著的效果，75例心衰迅速糾正，死亡5例，住院病死率為6.25%，低于徐國(guó)軍等［6-7］的報(bào)道。急性左心衰時(shí)心臟收縮力突然減弱，心排血量急劇減少或左室瓣膜性急性反流，左室內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致肺靜脈回流不暢，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。臨床多見(jiàn)患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色蒼白、發(fā)紺、大汗及煩躁，同時(shí)頻繁咳粉紅色泡沫狀痰；極重者可因腦缺氧而致神志模糊，隨著病情持續(xù)可出現(xiàn)心源性休克。急性左心衰患者的治療首要目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，待病情穩(wěn)定后給予對(duì)誘因及基本病因的治療。在救治過(guò)程中筆者有如下體會(huì):1）患者應(yīng)采取半臥位或兩腳下垂，以減少靜脈血回流；盡快建立靜脈輸液通道，盡量使患者保持鎮(zhèn)靜。2）吸氧。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)予以面罩或呼吸機(jī)加壓給氧，同時(shí)使用抗泡沫劑如50%乙醇以減少肺泡內(nèi)的泡沫，增加氣體交換面積。3）嗎啡具有降低中樞交感沖動(dòng)而擴(kuò)張外周血管的作用，并能減輕患者的焦慮起到鎮(zhèn)靜的作用，是急性左心衰救治的有效藥物，應(yīng)積極應(yīng)用；但對(duì)于高齡、哮喘伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、阻塞性肺疾患或CO2潴留者應(yīng)慎用或禁用。4）快速利尿以減輕循環(huán)負(fù)荷，呋塞米20～40 mg靜脈注射，如患者對(duì)常規(guī)劑量呋塞米療效差時(shí)可采用大劑量呋塞米200 mg靜脈注射，切忌使前負(fù)荷過(guò)度降低，防止心搏量減少。5）硝酸甘油、硝普鈉均是臨床常用的血管擴(kuò)張劑，應(yīng)從小劑量應(yīng)用并逐漸增加劑量，至肺水腫控制或動(dòng)脈壓降至100 mmHg。6）洋地黃類(lèi)藥物正確應(yīng)用，如去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)1 h后可重復(fù)。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律、急性心肌梗死急性期24 h內(nèi)者，肥厚型心肌病患者可使其原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重,肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰者應(yīng)慎用［7］。非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)均是有效的強(qiáng)心藥物，臨床可根據(jù)具體情況合理選擇應(yīng)用。7）氨茶堿的主要作用是解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿的作用，可起到輔助治療作用；地塞米松有減少肺滲出的作用，但要注意抗感染及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。8）注意維持電解質(zhì)平衡。電解質(zhì)紊亂可影響利尿劑及洋地黃藥物的治療效果，應(yīng)引起注意。9）待病情穩(wěn)定后給予基礎(chǔ)疾病及誘因的治療，以防止病情的反復(fù)。

總之，對(duì)于急性左心衰患者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面考慮，做到及時(shí)、有效地救治，以最大程度地挽救患者的生命。

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