醫(yī)學影像學檢查在牙槽外科學中的應(yīng)用

胥愛文，邊龍霞，陳 海

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院口腔科，河北 張家口075000；2.甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院口腔科，甘肅 嘉峪關(guān)市735100）

頜骨是口腔頜面部重要的組成部分之一，其內(nèi)部有上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)，且參與構(gòu)成眼眶、鼻腔、口腔，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。而頜骨中的病變種類繁多，在臨床上對病變的準確顯性及定性較為困難。為了確定病變的性質(zhì)、部位、波及的范圍及其與周圍組織、器官（牙齒、上頜竇、下頜神經(jīng)管）的關(guān)系，必須借助于醫(yī)學影像學檢查來完成。

1 口內(nèi)根尖片（intraoral radiography）

口內(nèi)根尖片又稱牙片，是口腔科常用的臨床檢查方法，可以觀察病變牙齒及鄰近區(qū)域骨質(zhì)的破壞情況，優(yōu)點是能夠反映牙體及牙周具體情況，空間分辨率較高，價格便宜，操作簡單，病人容易接受，放射劑量小，使用安全[1]。缺點是只能反映局部情況，且信息是二維的，不能反映頜骨頰舌向上的情況，而且對操作技能要求較高，為了減少失真率，投照角度必須準確[2]。隨著數(shù)字化X線攝影技術(shù)的發(fā)展，口腔數(shù)字化X線成像技術(shù)取代傳統(tǒng)X線攝影技術(shù)是口腔影像診斷學的發(fā)展趨勢。采用光耦合傳感器CCD作為影像傳感器的直接數(shù)字化攝影技術(shù)已應(yīng)用于口腔X線診斷中。與傳統(tǒng)的根尖片相比較，該技術(shù)曝光時間短，明顯減少了X線輻射量。其成像速度快，成像質(zhì)量高，圖像分辨率高，能清楚顯示牙體、牙槽骨、牙周膜等結(jié)構(gòu)的細微結(jié)構(gòu)及病理改變，提供臨床診斷所需的信息[3]。在圖像處理和存儲輸送等方面均具有明顯的優(yōu)越性。

2 頭影測量片（cephalometric radiography）

X線頭影測量是Broadbent在1931年提出。通過該種檢查可以獲得位置準確的頭部影像，又能清晰顯示顱面各層的骨性結(jié)構(gòu)，并能顯示面前部軟組織輪廓影像。通過測量可獲得顱、頜、面軟硬組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，從而分析出顱、頜、面和牙齒的生長發(fā)育及牙頜畸形的深部機制，有助于牙頜畸形的診斷和治療方法的設(shè)計，并對修復(fù)后的側(cè)貌外形的改變做一定的預(yù)測，為正畸、外科正畸的治療提供可靠依據(jù)。臨床上廣泛用于正畸的治療設(shè)計、埋伏齒的定位及治療。鞠向群等[4]應(yīng)用頭影測量側(cè)位片對上頜前部埋伏牙患者進行診斷，并于手術(shù)所見比較，頭影測量側(cè)位片能清楚顯示埋伏牙的生長方向，與手術(shù)所見完全一致。

3 曲面斷層片（orthopantomograph，panoramic radiography）

曲面斷層片又稱全景片，可以在一張膠片上顯示雙側(cè)上、下頜骨、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)及全口牙齒等，常用于觀察上、下頜骨的腫瘤、外傷、炎癥、畸形等病變及其與周圍組織、器官的關(guān)系[3]。在牙種植術(shù)前確定種植區(qū)域牙槽骨的近遠中寬度及高度，對判斷頜骨竇腔的上、下邊緣，下頜神經(jīng)管的走行方向有重要的指導意義。它可以顯示整個頜骨全貌，有利于發(fā)現(xiàn)頜骨的多發(fā)性病變和重要結(jié)構(gòu)，操作簡單易行，費用低廉。缺點是圖像呈現(xiàn)的是二維的信息，同一投照角度、同一層面的解剖結(jié)構(gòu)容易重疊在一起，不易區(qū)分。存在較大的變形、失真率，在垂直方向放大明顯，細微解剖外形的清晰度不足，下頜神經(jīng)管上緣鼻底或上頜竇底顯示不清[2]，而且由于頸椎的重疊及口腔內(nèi)空氣的存在，造成全景片總體清晰度降低[4]。

4 線性斷層攝影（linear tomography，LT）

主要用于上、下頜骨及單個種植體的術(shù)前檢查[5]。當僅需局部區(qū)域信息時選用此檢查方法可以減少放射線對患者的損傷。缺點是操作時間長，技能水平要求高，定位必須精確[6]。Ekestubbe A等[5]于1997年報告瑞典93.4%口腔診所使用該設(shè)備，21%病例進行了LT檢查。

5 計算機輔助斷層攝影（computed tomography，CT）

CT由Hounsfield于1969年首先完成設(shè)計，于1972年在英國應(yīng)用于臨床。目前，CT已成為醫(yī)學影像學檢查的重要手段，廣泛應(yīng)用于全身各部位疾病的檢查。在頜面部主要用于腫瘤、炎癥、外傷、埋伏齒等的檢查。CT圖像清晰，定位準確，檢查方法簡單、迅速，患者無痛苦，是X線檢查技術(shù)的一個重要的劃時代的發(fā)展[3]。放射量較大，口腔內(nèi)金屬類充填體和修復(fù)體產(chǎn)生的偽影導致影像失真是它的缺點。美國學者Lawrence AW開發(fā)了專用于種植義齒的CT軟件[7]，能夠?qū)︻M骨進行多次、多方向的三維重建，可以觀察到頜骨的細微和特殊解剖結(jié)構(gòu)。從而指導醫(yī)生的臨床操作，防止發(fā)生鼻腔、上頜竇及牙槽骨側(cè)壁的穿孔，以及下牙槽神經(jīng)的損傷[8]。

6 螺旋CT攝影（spiral computed tomography）

螺旋CT與傳統(tǒng)CT的設(shè)計不同，采用滑環(huán)技術(shù)，掃描床同步勻速遞進，掃描軌跡呈螺旋狀前進，可快速、不間斷地完成容積掃描。它不僅速度快，而且獲得的信息是三維的，可以得到真正的三維重建圖像，提高了多方位和三維重建圖像的質(zhì)量，增強了CT的成像功能[9]。螺旋CT的圖像處理方式有：①軸位圖像；②二維多平面多橫斷面重建：可以選擇病變區(qū)的側(cè)斷面、失狀面、冠狀面及曲面進行重建，曲面重建技術(shù)是利用牙科專用軟件（dentascan）將軸位圖像重建成平行于頜弓的曲面斷層圖像，顯示上下頜骨的全貌。此外，還可以重建出垂直于頜弓的失狀面圖像，從中可以觀察到牙齒與牙槽骨的關(guān)系，測量牙槽骨的高度和寬度，尤其對上頜竇、切牙管、下頜管和鼻底能進行精確測定，以指導牙槽外科手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。曲面圖像能全面顯示頜骨病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍組織的受累情況，了解病變與周圍組織、器官的關(guān)系，對臨床治療尤其是手術(shù)方式方法的選擇起到了積極的指導作用。曲面圖像在顯示骨折方面優(yōu)于三維重建的表面陰影顯示法；③三維重建：在電腦的CT工作站中利用三維重建軟件將掃描后的二維圖像數(shù)字信息重建成三維圖像。重建后的三維圖像可從任意角度和層面進行切割，以顯示目標器官的任何斷層圖像，觀察與周圍重要組織、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于疾病的診斷及治療[11]。三維圖象后處理技術(shù)：①表面陰影顯示法（surface shaded display，SSD）也稱邊緣提取技術(shù)，根據(jù)CT閾值表現(xiàn)為有或無的概念進行重建，閾值以上的相鄰像素連接可重建成圖像，閾值以下的像素則無法顯示。如果閾值選擇不當，可造成部分假陽性或假陰性，導致誤診或誤治，特別是對于頜骨骨折的病人，若閾值選擇過高，比較薄的骨質(zhì)處顯示為裂孔或裂隙，因此，選擇合適的閾值是SSD技術(shù)成功的關(guān)鍵；②容積重建法（volume reconstruction，VR），是利用每個層面的容積資料中所有體積元進行重建，資料不丟失，細節(jié)真實，VR較SSD更能清晰顯示組織器官的細微結(jié)構(gòu)及整體觀，VR能提供腫瘤樣病變的骨質(zhì)破壞及術(shù)后殘留病灶和骨質(zhì)缺損的信息，但VR存在一定的透明度，造成重疊影像，空間立體感不如SSD，故在頜面部骨折的三維重建中，SSD和VR應(yīng)相互配合以獲得更多的臨床信息；③多平面重建法（multiplane reconstruction，MPR）是在橫斷面圖像上按要求任意劃線，然后沿該線將橫斷面上二維數(shù)字信息重組而獲得該平面的三維重建圖像。由于MPR可生成任意層面圖像，包含了豐富的三維信息，它對原始二維圖像是一個很好的補充，也能在SSD和VR生成之前了解骨組織的大體情況。其優(yōu)點是：操作快捷方便；可在任意方位、角度、層厚、層數(shù)自由重組而獲得斷層圖像；從圖像上能觀察組織的密度即CT值；能真實顯示血管展開的長度與狹窄情況；可顯示目標器官和斷面上的全部結(jié)構(gòu)，因而，病人身體移動造成的偽影容易辨認。其缺點主要有：當物體空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜時，需做一系列重組圖像：曲面圖像由于把曲面展開觀察，非目標器官變形，從重組圖像難以辨認體位，需附上曲面的原圖[12]。螺旋CT連續(xù)容積掃描，三維重建后在電腦的CT工作站中測量的數(shù)據(jù)與實體解剖測量所得各項數(shù)據(jù)無顯著性差異[13]，并且圖像可以任意旋轉(zhuǎn)從不同角度觀察，通過任選層面切割顯示檢查部位的任何斷面圖像，觀察與毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，有利于疾病的診斷和治療[11]。利用測量工作站進行各項指標測量時，以經(jīng)過薄層重建的軸面圖像為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)讀出方便，大大降低了系統(tǒng)誤差，測量所獲得的數(shù)據(jù)更具可靠性，因而可為牙種植等臨床操作提供參考，為種植外科的臨床和研究提供可靠的手段[6]。螺旋CT三維重建技術(shù)現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床，在口腔科多用于頜面部腫瘤、骨折的診斷及治療，指導頜面部的重建及修復(fù)，指導正頜外科的手術(shù)設(shè)計、手術(shù)過程并能對術(shù)后效果進行預(yù)測，有助于埋伏齒的定位及手術(shù)路徑的選擇，極大地促進了口腔頜面外科的發(fā)展。

6.1 單層螺旋CT（single－slice spiral CT）

1989年單層螺旋CT掃描技術(shù)開始在臨床應(yīng)用。是采用滑環(huán)技術(shù)，扇形X線束，單排探測器，X線管和探測器不間斷360°連續(xù)勻速旋轉(zhuǎn)，掃描床同步勻速遞進，掃描軌跡呈螺旋狀前進，可快速、不間斷地完成容積掃描。

6.2 多排螺旋CT攝影（multislice spiral CT）

1998年底，多排螺旋CT掃描技術(shù)開始在臨床應(yīng)用，與單層螺旋CT相比較，改進很多。采用錐形X線束，多排探測器，掃描速度及人體Z軸方向的分辨率均大幅提高，旋轉(zhuǎn)一周可獲得多層圖像，提高了圖像質(zhì)量，并且三維重建，沒有了階梯狀偽影，圖像更接近于立體解剖圖像，而患者所受X線劑量僅為普通CT的1/5。

7 錐形線束CT攝影（cone beam CT，CBCT）

又稱牙CT[14]，1997年日本學者Arai為診斷口腔疾病開發(fā)了CBCT，近年來CBCT以其高空間分辨率，低輻射劑量和靈活的后處理軟件等優(yōu)勢，已在國內(nèi)外口腔醫(yī)學臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用[3]。它的最小斷層精度可達0.1mm，在三維重建軟件的支持下可在任何方向上進行重建，可獲得掃描范圍內(nèi)任何方向、任何層面、任意間隔的截面圖[15]，能夠?qū)谇徊≡钸M行細致入微的立體觀察[16]。廣泛應(yīng)用于口腔種植、正畸療效評價、復(fù)雜牙槽外科手術(shù)、牙周科以及牙體牙髓復(fù)雜疾病的診斷及處理等[17]。

8 磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance imagining，MRI）

是利用核磁共振原理，來繪制物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)圖像。MRI對人體各部位多角度、多平面成像，分辨力高，能夠客觀、具體地顯示人體內(nèi)的組織及相鄰關(guān)系，對病灶能更好地進行定位定性。對全身各系統(tǒng)疾病的診斷，尤其是對早期腫瘤的診斷有很大的價值。MRI對軟組織有極好的分辨力。其主要特點是非離子輻射，生物安全性好，水分含量高的組織（軟組織等）的成像質(zhì)量最高。因此，有人反對用于頜骨質(zhì)量的評估，認為精確度不足[18]，但Crawford等認為只要減薄掃描層厚（5mm或更少）即可提高精確度，加上骨皮質(zhì)外層的軟組織、內(nèi)層的骨松質(zhì)等含水量較高的組織成像質(zhì)量都較高，可以反向反映骨皮質(zhì)的質(zhì)量，對于種植體的定位很有幫助[19]。

綜上所述，影像學檢查各有其優(yōu)缺點，在臨床工作中選擇影像學檢查方法時，應(yīng)選擇能正確、充分反映頜骨信息的檢查手段進行檢查，必要時可以幾種方法綜合分析。但同時還應(yīng)考慮X線輻射和病人的經(jīng)濟問題，力求最大的信息量、最小的輻射量及最少的費用。

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