高密度脂蛋白膽固醇臨床機(jī)制的研究進(jìn)展

李彩云，萬(wàn) 里

膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇的升高對(duì)心血管疾病有很大影響［1－2］，但對(duì)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)含量與心血管疾病關(guān)系的研究尚剛剛起步，通過(guò)對(duì)已有相關(guān)文獻(xiàn)資料的整合，HDL－C與心血管疾病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)正在被人們所接受，本文就這一現(xiàn)象作一綜述。

1 HDL－C的代謝機(jī)制

HDL－C主要由蛋白質(zhì)、膽固醇及磷脂組成，臨床上常以HDL中的HDL－C來(lái)表示。研究發(fā)現(xiàn)，HDL－C水平的高低受某些基因的調(diào)控，基因的某些異常會(huì)導(dǎo)致HDL－C的水平發(fā)生變化，如脂蛋白A1的基因改變，將導(dǎo)致ApoA－I濃度降低或缺失，可使部分人群中的HDL－C水平降低［3］。HDL－C主要在肝臟內(nèi)和小腸內(nèi)合成，具有逆向膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)作用，既可以使組織內(nèi) (主要是動(dòng)脈壁內(nèi))多余的膽固醇在HDL－C受體介導(dǎo)下經(jīng)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用，將其轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟或?qū)⒛懝檀贾D(zhuǎn)移給低密度或極低密度脂蛋白，再由后兩者帶入肝臟，然后經(jīng)肝臟脂蛋白受體吸收轉(zhuǎn)變成為膽汁酸排出體外，使體內(nèi)膽固醇的水平得到調(diào)節(jié)［3－4］。

HDL－C同時(shí)還具有抑制低密度脂蛋白氧化修飾或聚集的作用，因?yàn)榈兔芏戎鞍椎难趸揎椈蚓奂?，?duì)動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)促進(jìn)作用。HDL－C通過(guò)其內(nèi)含的卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、谷胱甘肽過(guò)氧化酶、血小板激活因子－乙酰水解酶和屏障酶等，這些酶能夠破壞低密度脂蛋白氧化修飾過(guò)程中相應(yīng)的酶或酶的活性及其產(chǎn)生的氧化磷酸脂等，從而破壞低密度脂蛋白的結(jié)構(gòu)，減少其合成及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞作用而發(fā)揮其抗感染、抗血栓的功能［5－6］。

此外，HDL－C還可通過(guò)增加組織纖溶酶原激活物的形成而激活血液中的纖溶酶原，從而發(fā)揮其促進(jìn)纖溶作用，以減少血栓形成。并能夠直接發(fā)揮其自身的作用，減輕體內(nèi)有害因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖等。

2 HDL－C正常值及變化的臨床意義

冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊是冠狀動(dòng)脈疾病的基本病變，斑塊的大小與程度是決定冠心病的癥狀與預(yù)后的因素之一，近年來(lái)研究證實(shí)，HDL－C可控制動(dòng)脈斑塊的生長(zhǎng)，甚至可促進(jìn)其消退。HDL－C的正常含量為40mg/dl，研究資料顯示，當(dāng)HDL－C低于40mg/dl時(shí)，冠心病的發(fā)生率顯著升高，HDLC每升高1mg/dl，冠心病的發(fā)生率可降低2% ～3%［7］，HDL－C每降低10%，冠心病的危險(xiǎn)則增加13%［8］。因此，HDL－C現(xiàn)在已被許多國(guó)家列為心血管疾病防治水平的另一個(gè)目標(biāo)。其中有美國(guó)成人膽固醇治療計(jì)劃中關(guān)于2004年度的修改報(bào)告以及美國(guó)心腦肺血管研究院/心臟病學(xué)會(huì)中關(guān)于代謝綜合征的定義等機(jī)構(gòu)均將HDL－C≤40mg/dl列為冠心病的危險(xiǎn)因素，并且將HDL－C＞40mg/dl作為治療有效的最低標(biāo)準(zhǔn)［7－8］。

3 加強(qiáng)對(duì)HDL－C水平的干預(yù)措施

HDL－C水平的高低對(duì)人體健康的影響如此之大，為此許多學(xué)者提出了不同的提高體內(nèi)HDL－C含量的措施，主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 生活習(xí)慣的改變 研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙者戒煙可使患者體內(nèi)HDL－C水平升高20%左右，適度飲酒，控制體質(zhì)量均可使體內(nèi)HDL－C水平升高。資料顯示，肥胖者如果體質(zhì)量每減輕3kg，HDL－C可升高1mg/dl。反之，體質(zhì)量每增加2.25kg，可使血漿HDL－C下降5%左右。研究資料還證實(shí)，不飲酒與大量飲酒者相比，HDL－C可相差9.0～13.1mg/dl。如果每天吸煙在20支以上，男性可使HDL－C降低2.6mg/dl，女性可降低9.9mg/dl。如果每周運(yùn)動(dòng)1h以上比運(yùn)動(dòng)＜1h者，血漿HDL－C可升高6～8mg/dl。

3.2 調(diào)脂藥物對(duì)HDL－C的干預(yù) 目前市場(chǎng)上常用調(diào)節(jié)脂類藥物有煙酸、他汀類、貝特類及膽酸隔置劑4類。煙酸可阻止肝臟攝取和異化HDL－C，長(zhǎng)期服用可使HDL－C水平升高35%，如果與他汀類合用，可顯著降低冠心病的發(fā)生并能抑制冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)展速率。貝特類藥物可使肝臟載脂蛋白A表達(dá)，進(jìn)而增加脂蛋白脂肪酶活性，可促進(jìn)HDL－C合成。他汀類藥物不僅可以升高HDL－C，同時(shí)亦可以降低低密度脂蛋白膽固醇，對(duì)防止冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的形成有雙重補(bǔ)益作用。膽酸隔置劑主要是促進(jìn)肝臟載脂蛋白A的合成并刺激腸道生成HDL－C，從而提高血漿內(nèi)HDL－C的水平。其中煙酸的效果最好，最高可提升HDL－C水平的20% ～30%左右，其次依次是貝特類 (20%)、他汀類 (10%)、膽酸隔置劑 (5%)。由于各種藥物的毒副作用及在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化不同，在臨床應(yīng)用方面，還要結(jié)合患者的具體情況［9］。如果患者是HDL－C降低合并三酰甘油升高，則以貝特類藥物為主，如果HDL－C降低同時(shí)合并三酰甘油和低密度脂蛋白升高，則首選他汀類藥物。當(dāng)然在服用上述藥物時(shí)要注意同時(shí)改進(jìn)不良的生活習(xí)慣，適度增加體育鍛煉，以期使藥物治療達(dá)到最佳效果。

總之，作為預(yù)防冠狀動(dòng)脈硬化的方式之一，提高體內(nèi)HDL－C的水平已得到人們的公認(rèn)，但由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制復(fù)雜，有許多未知因素尚需進(jìn)一步努力探討，因此要真正從根源上控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，還有許多工作要做。

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