大面積外傷性腦梗死的臨床分析

趙洪波，孫守成

外傷性腦梗死是顱腦外傷常見并發(fā)癥之一，是指顱腦損傷引起局部腦血流供應(yīng)改變，組織缺血性損傷及神經(jīng)功能障礙。當梗死灶＞4cm或超過大腦半球平均面積的2/3時稱為大面積腦梗死［1］。進行顱腦CT檢查是最常見，也是現(xiàn)有臨床技術(shù)水平最有效的診斷方法［2］。本研究對2009年2月—2011年1月診斷為大面積外傷性腦梗死的32例患者的臨床特點、治療和預(yù)后情況進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集大面積外傷性腦梗死患者32例，其中男21例，女11例，年齡2～67歲;因摔傷20例，因撞擊3例，因車禍10例;傷后一過性意識障礙喪失18例，淺昏迷9例，深昏迷5例;偏癱、偏身感覺減弱18例，癲癇痛反復(fù)發(fā)作6例，失語4例，面癱2例，右眼視力喪失1例，所有患者伴有顱內(nèi)出血。入院時格拉斯哥評分: ＞13分3例，9～12分18例，3～8分6例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者入院時進行2次以上的顱腦CT檢查。首次在傷后0.5～20.0h進行，結(jié)果顯示發(fā)生散在腦挫傷灶者25例，顱骨發(fā)生骨折者2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，3例CT未見異常。2d后進行顱腦CT復(fù)查，結(jié)果顯示基底核低密度灶14例，枕葉低密度灶5例，頂葉低密度灶1例，額顳葉低密度灶9例，其余均為啞區(qū)低密度灶病變，病灶的密度CT值為8～24Hu。顱腦MRI顯示與CT掃描同樣部位的異常信號，主要在T1加權(quán)像上低信號和T2加權(quán)像上高信號。

1.3 治療方法 患者入院后，首先給予吸氧、基礎(chǔ)藥物如尼莫通、脫水劑、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、維持水電解質(zhì)平衡等。并且根據(jù)患者的病情經(jīng)研究采用有針對的治療，15例患者采用保守治療，給予擴血管藥物;5例患者采用動脈內(nèi)溶栓術(shù);13例患者發(fā)生大面積梗死后，梗死面積持續(xù)擴大，占位現(xiàn)象加重，意識障礙加深，行開顱減壓手術(shù)，術(shù)后輔助亞低溫治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過綜合搶救和積極治療，除1例發(fā)生嚴重的顱內(nèi)感染死亡外，其余患者5～8d后逐漸恢復(fù)，其中動作和語言恢復(fù)較快，經(jīng)隨訪3～6個月，行顱腦CT復(fù)查21例影像學(xué)基本恢復(fù)正常，僅10例尚表現(xiàn)為低密度大小不等的局限軟化灶?；救?8例，治愈率為75%，顯著進步7例，進步3例，死亡1例，重殘1例，中殘2例。

3 討論

3.1 臨床特點 外傷性腦梗死和顱腦損傷在臨床診斷上表現(xiàn)相似，容易混淆和誤診。因此有幾點需要在早期的診斷中注意，外傷性腦梗死的出現(xiàn)通常還有時間的間隔，外傷后合并失血性休克，缺氧和采取強有力的脫水治療可誘發(fā)外傷性腦梗死的發(fā)生;或者患者在外傷已得到及時控制而意識障礙等癥狀仍無改善時，應(yīng)及時進行CT動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)外傷性腦梗死病灶［3］。

3.2 發(fā)病機制 顱腦損傷可能與如下因素有關(guān):(1)血管因腦裂、腦血腫的因素而引起占位效應(yīng)，繼而壓迫和推移相應(yīng)的血管，引發(fā)腦損傷;(2)腦血管損傷，如發(fā)生血管破裂、內(nèi)皮撕脫等;(3)腦血流減慢，如失血、大量脫水引起; (4)血管痙攣，如蛛網(wǎng)膜下腔出血;(5)局部腦缺血的狀態(tài)發(fā)生改變［4］。缺血是繼發(fā)性腦梗死改變的病理學(xué)基礎(chǔ)，另外，外傷后血管痙攣和血管內(nèi)皮的手術(shù)等會暴露血管內(nèi)皮的膠原纖維，激活凝血因子，從而加重血栓的形成也是另一重要誘因。兒童的外傷性腦梗死也不容忽視，因為兒童的生理特點具有特殊性，比如血管發(fā)育不成熟，而相對有彈性、柔軟，受到外力時不宜發(fā)生破裂而易造成內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致腦梗死，多位于內(nèi)囊，而早期的CT檢查不易查出，因此需要隨時針對性地觀察臨床癥狀，定期復(fù)查，以免延誤病情［2］。

3.3 治療 外傷性腦梗死不僅是因為腦血管受到機械性損傷引起，顱腦損傷也會引起血液流變學(xué)的改變從而引發(fā)腦梗死。缺血性腦血管病與黏附分子有密切關(guān)系。另外，腦損傷和顱內(nèi)血腫影響外傷性腦梗死患者的預(yù)后，故對于具有腦損傷并發(fā)顱內(nèi)血腫的外傷性腦梗死患者盡量及時采用手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而去除腦疝病因，解除腦血管的壓迫，保護正常神經(jīng)細胞，必要時還可采用去骨瓣減壓術(shù)［5］。

徐慧敏［6］在臨床中采用標準大骨瓣開顱減壓法治療外傷性腦梗死，總結(jié)治療中的重點是確保術(shù)前氣道通暢，避免發(fā)生低氧血癥，確保生命體征穩(wěn)定。且應(yīng)重視術(shù)后的療養(yǎng)護理，如營養(yǎng)支持;監(jiān)測血壓，低血壓易誘發(fā)腦梗死，也會加重腦梗死的病情，因此，務(wù)必不能使患者再發(fā)生低血壓，一旦發(fā)生低血壓，可以用多巴胺針微泵推注使患者血壓逐漸升高從而減輕意識障礙。另外，患者經(jīng)手術(shù)治療后還應(yīng)該盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，能有效預(yù)防和減少患者發(fā)生功能缺陷。

一旦發(fā)生外傷性腦梗死，后果非常嚴重，因此積極預(yù)防具有重要意義。如果病情有變，應(yīng)及時治療，盡早手術(shù)［4］。另外，當大腦受到外傷后應(yīng)及時進行顱腦CT檢查，首次檢查陰性，還應(yīng)當復(fù)診，避免腦梗死在后期發(fā)生。

1 孟凡剛，吳承運，朱樹干，等.11例大面積外傷性腦梗死的早期診斷與治療［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(3):231.

2 孟德剛，汪秀麗，杜云鵬.外傷性腦梗死的CT診斷 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6(2):7-10.

3 孫夕峰，唐勇，李杰.外傷性腦梗死25例診治體會［J］.中國臨床研究，2011，24(7):587-588.

4 王遠傳，馮凌，茍章洋.外傷性腦梗死的多因素分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(9):24-25.

5 宋清安，陳丹，陳志標.中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性鬧跟死療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16(3):137-138.

6 徐慧敏.標準大骨瓣開顱減壓治療大面積外傷性腦梗死的觀察與護理 ［J］.護理與康復(fù)，2010，9(2):118-120.