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    小切口膽囊切除術(shù)中選擇性膽道造影56例分析

    2012-08-15 00:53:10熊金國(guó)周劍國(guó)
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年1期
    關(guān)鍵詞:探查膽總管膽道

    熊金國(guó),馬 云,周劍國(guó),陳 剛

    (上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科,上海 201601)

    膽道結(jié)石是一種常見病,隨著人們生活水平和形體美學(xué)要求的提高,微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)成為患者和醫(yī)師的首選,特別是在基層醫(yī)院。小切口膽囊切除術(shù)因具有損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低且不需要特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn),目前,已逐步成為膽囊切除術(shù)的主要術(shù)式[1]。但小切口膽囊切除術(shù)因切口小,術(shù)中探查不方便,易遺漏病變及副損傷,為此,上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科在施行小切口膽囊切除時(shí),選擇性地對(duì)術(shù)前和術(shù)中疑似膽管結(jié)石的56例患者,采用經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影,避免了不必要的膽道探查及膽道殘余結(jié)石的發(fā)生,減輕了患者的痛苦,達(dá)到了微創(chuàng)的目的。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2006年1月至2010年10月在本院施行小切口膽囊切除術(shù)并經(jīng)膽囊管術(shù)中行膽道造影的患者56例,男23例,女33例,年齡28~75歲,病程5個(gè)月~18年。術(shù)前均經(jīng)腹部B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石。其中有黃疸病史12例,胰腺炎或膽管炎病史10例,術(shù)前經(jīng)B超檢查膽總管直徑>1cm者18例,術(shù)中膽囊多發(fā)性小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑>3mm者10例,疑似膽總管結(jié)石6例。

    1.2 方法

    56例患者均先行小切口膽囊切除,切口長(zhǎng)4~6cm,保留膽囊管長(zhǎng)約1cm,經(jīng)膽囊管插管,用硬膜外麻醉導(dǎo)管或輸尿管導(dǎo)管經(jīng)殘留膽囊管插入1~2cm,以4號(hào)絲線結(jié)扎固定。注射造影劑前回抽膽汁,排空導(dǎo)管內(nèi)空氣,防止因氣泡出現(xiàn)假陽(yáng)性,注入生理鹽水20mL,觀察膽囊管周圍無溢漏后經(jīng)該管緩慢注入25%~30%泛影葡胺30~40mL夾管,攝片。攝片成功后盡量抽凈膽管內(nèi)造影劑,以減少不良反應(yīng)。陰性者結(jié)扎膽囊管,完成小切口膽囊切除;陽(yáng)性者適當(dāng)延長(zhǎng)切口,行膽道探查或膽道探查及膽管切開取石一次縫合。

    2 結(jié)果

    56例患者術(shù)中經(jīng)膽道造影提示膽道系統(tǒng)正常者52例,成功施行了小切口膽囊切除術(shù),平均住院時(shí)間6d,均痊愈出院;4例經(jīng)膽道造影提示有膽管結(jié)石,延長(zhǎng)切口行膽道探查膽管切開取石,術(shù)中膽道鏡檢查無殘留結(jié)石及膽總管下段通暢,均行膽總管一次縫合,術(shù)后無膽漏,平均住院時(shí)間8d,痊愈出院。

    3 討論

    有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,10%~15%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石,術(shù)后殘余結(jié)石是膽道再次手術(shù)的主要原因。目前膽道系統(tǒng)的檢查方法主要有B超、CT、經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、膽道鏡及術(shù)中膽道造影。B超檢查經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無損傷,但由于消化道氣體干擾,對(duì)于膽管下段結(jié)石顯影不理想,故會(huì)造成診斷和鑒別診斷的困難[3];PTC及ERCP為有創(chuàng)檢查,患者難以接受;CT及MRCP設(shè)備昂貴,檢查費(fèi)用高。術(shù)中膽道造影在膽道手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛,在降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石、避免膽道損傷,以減少不必要探查等方面有重要價(jià)值[4]。小切口膽囊切除經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影不失為一種操作方便、準(zhǔn)確性高及損傷小的好方法,更便于在廣大基層醫(yī)院開展。

    3.1 術(shù)中膽道造影的適應(yīng)證、禁忌證

    目前對(duì)于單純性膽囊結(jié)石是否常規(guī)行術(shù)中膽道造影有較大的分歧,大多數(shù)學(xué)者主張行選擇性造影[5]。筆者認(rèn)為,是否對(duì)其行術(shù)中膽道造影應(yīng)全面綜合分析,根據(jù)具體情況而定。對(duì)有下列情況時(shí)應(yīng)行膽道造影:1)既往有黃疸病史或術(shù)前有輕度黃疸,經(jīng)2次B超檢查膽總管無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者;2)既往有胰腺炎或膽管炎病史者,經(jīng)2次B超檢查膽管無結(jié)石或擴(kuò)張者;3)術(shù)前2次B超檢查膽總管擴(kuò)張,直徑>1.0cm者;4)術(shù)中膽囊內(nèi)多發(fā)性小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石,膽囊管較粗,直徑>3mm者;5)術(shù)中膽總管直徑>1cm,或懷疑膽管變異、膽管損傷者。對(duì)碘造影劑過敏者為禁忌證。

    3.2 術(shù)中膽道造影的優(yōu)點(diǎn)

    3.2.1 可避免不必要的膽道探查

    膽囊切除加膽總管切開探查術(shù)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率均明顯高于單純膽囊切除術(shù),因此是否切開膽總管探查一定要慎重。有資料[6]顯示:術(shù)中膽道造影可以使2/3術(shù)前有膽總管切開探查指征的患者避免切開膽總管。同時(shí)由于部分膽管結(jié)石患者,其膽管內(nèi)結(jié)石有自行排除的可能,行術(shù)中膽道造影,可避免不必要的膽道探查。對(duì)于術(shù)中未能排除的結(jié)石,術(shù)中膽道造影既能幫助醫(yī)生判斷,又可防止陰性檢查[7]。本研究中56例患者具有膽總管相對(duì)探查指征,經(jīng)術(shù)中膽道造影,只有4例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石而行膽總管切開探查取石一次縫合術(shù)。因此,術(shù)中膽道造影避免了不必要的膽道探查,減輕了患者的痛苦,縮短了住院時(shí)間。

    3.2.2 可避免膽道殘余結(jié)石的發(fā)生

    膽管結(jié)石患者術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生是膽道再次手術(shù)的主要原因。檢查小切口膽囊切除術(shù)是否有膽道殘余結(jié)石,其基本方法是經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影和經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查[8]。術(shù)中膽道造影能準(zhǔn)確地了解膽道有無結(jié)石,結(jié)石的部位、大小及數(shù)目。

    3.2.3 預(yù)防膽道損傷

    醫(yī)源性膽管損傷仍是膽道手術(shù)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。再者,部分患者因多次手術(shù),局部粘連,解剖不清,增加了手術(shù)難度和危險(xiǎn)性。經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影可以清晰地顯示膽囊管與肝總管的關(guān)系,而且還可以了解有無膽管的變異、術(shù)中有無膽漏,及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷,對(duì)避免醫(yī)療糾紛起到重要的作用。

    3.3 術(shù)中膽道造影的注意事項(xiàng)

    1)造影管插入不宜過淺或過深,一般以結(jié)扎線遠(yuǎn)1.0~1.5cm為佳,否則會(huì)使造影劑外溢或迅速進(jìn)入腸腔,使膽管顯影不佳。2)注藥前排凈造影管內(nèi)空氣,以免將膽管內(nèi)氣泡誤認(rèn)為結(jié)石。3)注入造影劑時(shí)要用力均勻,速度適合。速度太慢,造影劑會(huì)大量流入腸腔,致膽道顯影不清;速度太快,壓力過大會(huì)引起膽道感染、急性胰腺炎等嚴(yán)重后果。4)有文獻(xiàn)報(bào)道,造影劑濃度以25%~50%為佳,濃度過高使膽管內(nèi)小結(jié)石被遮蓋而不易被發(fā)現(xiàn);濃度過低,結(jié)石不易顯影[9]。本研究中造影選用76%泛影葡胺20mL加生理鹽水30~40mL稀釋注入,顯影效果滿意。筆者認(rèn)為在施行小切口膽囊切除術(shù)時(shí),對(duì)術(shù)前及術(shù)中疑似膽管結(jié)石的患者,經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影,可避免不必要的膽道探查及膽管殘石的發(fā)生,同時(shí)選擇合適病例行膽總管一次縫合術(shù),對(duì)保持膽管的完整性和正常生理功能、縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用有明顯的效果,具有較強(qiáng)的實(shí)用性,值得在基層醫(yī)院推廣使用。

    [1]潘萬能,李榮祥,李勁,等.膽囊切除術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)的前瞻性臨床研究[J].肝膽外科雜志,2000,8(1):43-45.

    [2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1376.

    [3]莫畏.阻塞性黃疸87例超聲診斷分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志.2008,8(3):654-655.

    [4]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:693.

    [5]許建,俞小炯.膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(2):102-103.

    [6]竹保國(guó).術(shù)中膽道造影避免膽總管誤探31例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(5):957.

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    [8]胡學(xué)斌,趙云清,易自力.經(jīng)膽囊管膽道鏡膽道探查技術(shù)探討[J].腹部外科,2003,16(2):121.

    [9]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:10-12.

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