顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓性腦出血65例臨床觀察

康芳?xì)J

（永新縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 永新 343400）

腦出血是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，臨床表現(xiàn)危重，其致殘率、病死率很高，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。因此，尋求有效的臨床治療方法一直是廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問題。微創(chuàng)穿刺清除術(shù)是近年來臨床廣泛采用的一種治療顱內(nèi)血腫的方法，其優(yōu)越性被越來越多的臨床專家認(rèn)可［1－3］。2004年3月至2011年3月永新縣人民醫(yī)院對(duì)65例腦出血的患者采用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院住院治療的均經(jīng)頭部CT掃描證實(shí)為腦出血（伴或不伴有腦室有血）的患者65例，男40例，女25例，年齡35～81歲，平均61歲。所有患者均有高血壓病史。頭部CT掃描原發(fā)出血部位:右基底節(jié)20例，左基底節(jié)13例，左丘腦區(qū)9例，右丘腦區(qū)5例，腦葉出血13例（枕葉5例，額葉8例），多灶狀出血5例；伴有不同程度腦室出血者20例，其中全腦室出血者6例。腦內(nèi)血腫量30～120mL，其中30～60mL者24例，＞60～90mL者21例，＞90～120mL者20例。有意識(shí)障礙者35例，肢體偏癱者38例。按臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分［4］:0～15分（輕度）15例，16～30分（中度）33例，31～45分（重度）17例。

1.2 治療方法

65例患者均采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除血腫治療。備頭部皮膚后，以患者入院時(shí)的CT掃描所示血腫部位確定穿刺點(diǎn)，盡量避開重要的血管及神經(jīng)功能區(qū)，劃線定位貼好金屬標(biāo)記物，復(fù)查頭部CT以檢驗(yàn)定位是否準(zhǔn)確。經(jīng)核實(shí)準(zhǔn)確無誤后，常規(guī)消毒，局部麻醉。應(yīng)用合適長度的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電動(dòng)電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺顱內(nèi)，卸下針芯，插入塑料鈍頭針芯直接推進(jìn)血腫腔內(nèi)，拔下針芯蓋好帽蓋，側(cè)管連接引流管和注射器直接將血腫抽出。若為暗紅色陳舊血，則緩慢吸除，盡力吸凈；若血腫基本吸除時(shí)有新鮮血流出，則立即向血腫腔內(nèi)注入立止血徹底止血，穩(wěn)定8h后再注入尿激酶液化引流；若為凝血塊則抽出血腫的2／3或1／2，通過抽吸和推注在血腫中心溶蝕出一空間，然后置入直徑1mm的硅膠管注射器針形血腫粉碎器，每次以適當(dāng)力量推注3～5mL沖洗液，待排出液轉(zhuǎn)清后向血腫腔內(nèi)注入由尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸酶和α－糜蛋白酶組成的高濃度混合液2～3mL，保留4h開放引流，每日沖洗3～4次，反復(fù)沖洗引流，術(shù)后1、3、5d復(fù)查CT了解血腫殘余量及針位，血腫清除了70%～80%可拔針。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分［4］評(píng)定?；局斡?功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無進(jìn)步:功能缺損評(píng)分≤17%。總有效率＝［（基本治愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）病例數(shù)／總病例數(shù)］×100%。

2 結(jié)果

65例患者治療存活58例，存活率為89.2%。其中1～3d內(nèi)意識(shí)清醒者31例，4～7d意識(shí)清醒者18例，1周后清醒者7例，2例呈植物狀態(tài)。出院時(shí)復(fù)查腦CT示血腫全部吸收。術(shù)后1個(gè)月按臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分:基本治愈11例，顯著進(jìn)步29例，進(jìn)步12例，無進(jìn)步6例，總有效率為89.7%。術(shù)后隨訪3個(gè)月，其中25例達(dá)到完全康復(fù)，未留有后遺癥，社會(huì)參與能力良好；26例留有輕中度肢體偏癱，但一般生活可自理，無大小便失禁；7例進(jìn)步不明顯需長期家庭照看。死亡7例，病死率10.8%，其中術(shù)后24h內(nèi)死亡5例（死于術(shù)前已出現(xiàn)深昏迷及腦疝），其他原因死亡2例。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)科的常見病，其病死率和致殘率均較高，出血好發(fā)部位依次為外囊－殼核、內(nèi)囊－丘腦、橋腦、小腦和皮質(zhì)下白質(zhì)－中央卵圓［5］。腦組織局部出血及血腫形成引起腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化和壞死等。重癥高血壓是腦出血的一種嚴(yán)重類型，其臨床治療效果差，治療一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，也是臨床上迫切需要解決的問題。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)須在全身麻醉下進(jìn)行，時(shí)間長，清除血腫的過程中又增加了腦損傷；即使在嚴(yán)格限制手術(shù)適應(yīng)證的情況下，病死率仍很高［6］。CT問世以來，相繼出現(xiàn)了立體定位下的鉆顱血腫抽吸術(shù)及簡(jiǎn)易定位錐顱血腫碎吸術(shù)等方法均存在一定的缺點(diǎn)。

YL－I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針具備以下特點(diǎn):1）針鉆一體化?？芍苯佑糜诖┐?，在整個(gè)治療過程中，患者只受到1次3mm直徑針道損傷即可進(jìn)入血腫，不但避免了腦組織再損傷和再出血的發(fā)生，而且利用了顱骨自鎖固定技術(shù)，降低了感染的發(fā)生率。2）利用生化酶、血腫液化技術(shù)。根據(jù)顱內(nèi)血腫3種狀態(tài)并存的理論，配合針形血腫粉碎器，先對(duì)液態(tài)、半固態(tài)血腫采用血腫沖洗劑沖洗、融碎排出，再利用針形血腫粉碎器將血塊液化劑均勻全方位地噴送到緊密凝血塊的各個(gè)部分，使血塊快速同時(shí)降解，液化成流體排出，這也是與其他方法最大區(qū)別之處和先進(jìn)之處，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):1）操作簡(jiǎn)單，只需CT片即可準(zhǔn)確定位，將針精確送入血腫中心。2）患者只需局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦小，既減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又便于術(shù)后管理和降低感染率。3）由于術(shù)中清除了部分血腫，術(shù)后可不用或少用脫水劑，減少了腎衰竭、心功能不全及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血方法簡(jiǎn)單，便于掌握，療效確切、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、創(chuàng)傷小，且安全性高，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］解新民.微創(chuàng)穿刺治療顱內(nèi)血腫體會(huì)［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2010，9（3）:150－152.

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［3］胡家正，席孝莊.CT定位鉆孔沖洗藥物溶血引流治療腦溢血實(shí)驗(yàn)研究與臨床［J］.功能性和立體定位神經(jīng)外科雜志，1996，9（4）:25－28.

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:381－382.

［5］孫偉，劉衛(wèi)東.高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制［J］.國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊(cè)，2005，13（10）:756－758.

［6］張文德，吳勤奮，郭懷榮，等鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的療效比較［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（2）:163－164.