牙周病的社區(qū)規(guī)范化治療

汪黎明

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

牙周病指發(fā)生在牙支持組織的疾病，包括僅累及牙齦組織的牙齦病和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）的牙周炎兩大類。牙周疾病是常見的口腔疾病，是引起成年人牙齒喪失的主要原因之一。以往人們錯誤地認(rèn)為只有到老年才會得牙周病，其實不然，因為牙周病的早期癥狀不易引起重視，炎癥反復(fù)發(fā)作，到患者就診時病情已相當(dāng)嚴(yán)重，不僅損害口腔的功能，嚴(yán)重時還會影響全身健康。

1 牙周病的病因

牙周病是多因素疾病，病因比較復(fù)雜，隨著研究的不斷深入，可分為始動因子牙菌斑、局部促進(jìn)因素和全身影響因素3方面。

1.1 牙周病的始動因子-牙菌斑

牙菌斑，是一種細(xì)菌性生物膜，為基質(zhì)包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能用漱口、水沖洗等去除。它不同于單個細(xì)菌，而是整體生存的微生物生態(tài)群體，一方面細(xì)菌憑借生物膜這一獨特的結(jié)構(gòu)，黏附在一起生長，使細(xì)菌附著很緊，難以清除；另一方面菌斑生物膜的形成是一種適應(yīng)過程，使細(xì)菌能抵抗宿主防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，能長期生存，并使各種細(xì)菌能在合適的微環(huán)境中發(fā)揮不同的致病作用?，F(xiàn)已公認(rèn)，菌斑是牙周病的始動因子，是引起牙周病的主要致病因素。

1.2 局部促進(jìn)因素

常見的有牙石、食物嵌塞、創(chuàng)傷性牙合、解剖因素、不良習(xí)慣等。其中牙石影響較大。牙石是沉積在牙面或修復(fù)體表面上的礦化或正在礦化的菌斑及軟垢。以齦緣為界分為齦上牙石和齦下牙石兩種。牙石對牙周組織的危害，主要是它構(gòu)成了菌斑附著的良好環(huán)境，牙石的多孔結(jié)構(gòu)容易吸附大量的細(xì)菌毒素；牙石本身也妨礙了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，粗糙的表面對牙齦有機(jī)械刺激。牙石量與牙齦炎癥呈正相關(guān)。除此之外，還有如不良修復(fù)體等原因都可能造成牙周組織破壞。

1.3 全身影響因素

牙周病的研究發(fā)現(xiàn)，一些口腔衛(wèi)生不良的人群可以不發(fā)生牙周病，而一些人菌斑量很少，牙周組織卻發(fā)生迅速而廣泛的破壞，這揭示了宿主的易感性是影響牙周病的重要因素。其中較為公認(rèn)的有：遺傳因素、吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷、性激素、吸煙、有關(guān)的系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、艾滋病、骨質(zhì)疏松）、和精神壓力等。

2 牙周病的4大主要癥狀

1）牙齦出血 健康的牙齦即使稍用力刷牙或輕探齦溝均不出血，牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬蘋果等硬物時發(fā)生。此時的牙齦在色、形、質(zhì)上均發(fā)生顯著的變化：牙齦由粉紅變?yōu)轷r紅或暗紅；齦乳頭變圓純，齦緣變厚，表面光亮；齦質(zhì)由致密堅韌變得松軟脆弱，探診易出血。牙齦探診是否出血是診斷牙齦有無炎癥的重要指標(biāo)。

2）牙周袋形成 牙齦邊緣部的炎癥若得不到及時治療，就會擴(kuò)展到深部組織，牙齦與牙面分離，形成牙周袋。隨著牙周袋的加深，更有利于菌斑的滯留，由此更加重炎癥，形成了一個進(jìn)行性破壞的惡性循環(huán)。

3）牙槽骨吸收 通過X光照片可以觀察到牙槽骨的吸收情況。

4）牙齒松動和移位 牙槽骨的吸收使牙齒的支持組織減少，是導(dǎo)致牙齒松動的最主要原因。松動造成咬合無力或咬合疼痛，最后造成牙齒的脫落。

3 牙周病的規(guī)范化治療

牙周病發(fā)病后應(yīng)積極治療，初期療效較好，病變較易阻止，晚期療效較差，以致可喪失牙齒。治療程序一般分為基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、修復(fù)治療和維護(hù)期4個階段。

基礎(chǔ)治療主要指除去局部刺激因素，包括去除齦上和齦下菌斑、牙石，糾正不良修復(fù)體及食物嵌塞，指導(dǎo)患者掌握控制菌斑的方法等，程度較輕的疾病基本可治愈或控制。維護(hù)期是規(guī)范的牙周治療中療效得以長期保持的先決條件。應(yīng)定期回診檢查，需持續(xù)終身。

3.1 牙周基礎(chǔ)治療

牙周病的基礎(chǔ)治療是牙周病治療必不可少的手段，是每位牙周病患者都適用的最基本的治療，目的是消除致病因素，減輕炎癥。包括：菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治及根面平整等。在進(jìn)行牙周病基礎(chǔ)治療時，必須全面了解患者的病情和制定綜合治療計劃。

3.1.1 控制菌斑的目的及方法

菌斑控制是清除牙菌斑并防止其在牙面及鄰近牙齦表面上的繼續(xù)形成，是治療和預(yù)防牙周疾病的重要方法，是保持牙周組織終生健康必不可少的措施。

牙菌斑是牙周病的始動因子，除去之后會不斷地在牙面重新形成。通過控制菌斑，可以減少齦上菌斑，減低中等深度牙周袋內(nèi)微生物的總量，大大減少牙周致病菌在齦下菌斑中的數(shù)量。菌斑控制是預(yù)防和治療牙齦炎的一種有效方法。在牙周治療中，徹底清除牙面上的菌斑、牙石后，還應(yīng)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，使患者能持久地進(jìn)行自我菌斑控制，只有這樣才能防止菌斑和牙石的繼續(xù)形成。防止疾病復(fù)發(fā)，保持長期的治療效果。

控制菌斑的方法有機(jī)械的方法和化學(xué)的方法，目前仍以機(jī)械清除菌斑的效果最為確切。控制菌斑的方法：

1)正確地刷牙 正確地刷牙被普遍認(rèn)為是維護(hù)口腔衛(wèi)生最有效的方法。刷牙可按摩牙齦和增強(qiáng)齦組織的堅韌性，是自我清除菌斑的主要手段，設(shè)計合理的牙刷和正確的刷牙方法能有效地清除菌斑。每天早晚各刷一次。

2)鄰面清潔工具的使用 一般的刷牙方法只能清除菌斑的70.0%左右，在牙齒的鄰面常余留菌斑，根據(jù)不同的年齡及牙周情況可選擇以下方法來輔助清除。

3）牙線 是目前最常推薦使用的清除鄰面菌斑的方法、效果好，適用于牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙。正確使用牙線既可以通過去除鄰面菌斑來維護(hù)牙齦健康，還可預(yù)防鄰面齲損的發(fā)生。

4）牙簽 在牙周治療后牙間乳頭退縮或牙間隙增大的情況下，可用牙簽來清潔鄰面菌斑和根分叉區(qū)。

5）牙間刷 用于清除牙間隙處的菌斑和食物殘渣。適用于矯治器、固定義齒、種植體、牙周夾板等鄰面的清潔。

6）藥物控制菌斑 常用的氯已定溶液，又稱洗必泰溶液，可以抑制菌斑形成。

3.1.2 齦上潔治術(shù)是治療牙周病的第一步

齦上潔治術(shù)是用潔治器械除去齦上牙石、菌斑和牙面上沉積的色素，并拋光牙面。在潔治時還應(yīng)將齦溝內(nèi)與齦上牙石相連的淺的齦下牙石一并清除。通常有手工潔治法和超聲波潔治法。

超聲波潔治器是一種高速、高效的潔治器械，可以省時、省力。它是利用高頻振蕩能量來清除牙石和菌斑，特別對牙面附著的牙石、軟垢及色素更有效。研究表明，用超聲波潔治器潔治組織愈合比手工潔治好，其效率高，對牙齒的損傷小，是目前使用較多，而且是較為理想的潔牙方法之一。

3.1.3 齦下刮治術(shù)及根面平整

對牙周炎患者的治療，在潔治術(shù)后，要進(jìn)行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。齦下刮治術(shù)又稱“深刮”，是用比較精細(xì)的齦下刮治器除去隱匿在牙周袋內(nèi)的牙石和牙菌斑。臨床上在進(jìn)行齦下刮治時，必須同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石也能得以清除，形成光滑、堅硬且清潔的、具有生物幼容性的根面，形成有利于牙周附著性愈合的條件。齦下刮治與根面平整難以截然分開，只是程度不同而已，在臨床上往往是在同一過程中完成。對深牙周袋的刮治，一般需在局部麻醉下進(jìn)行。操作時，用改良握筆法握持器械，并建立穩(wěn)固的支點，通常用口內(nèi)支點。

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和操作者的技能，每次進(jìn)行齦下刮治和根面平整的牙齒的數(shù)目是不同的，總的來說，對中、重度牙周炎患者每次治療時最好不要超過1個象限。臨床上也可配合使用超聲齦下刮治器以提高效率。每次刮治完成后，用3.0 %雙氧水伸入齦緣下沖洗，將殘余在袋內(nèi)的牙石碎片、肉芽組織徹底清除。

3.1.4 超聲潔治和刮治的禁忌證及注意事項

有傳染性疾病的患者如結(jié)核、HIV 感染等禁用超聲潔牙機(jī)，因為它所產(chǎn)生帶菌噴霧會污染操作區(qū)及周圍的環(huán)境。有呼吸系統(tǒng)疾病的患者不應(yīng)使用超聲潔牙機(jī)，如：呼吸抑制的患者、患慢性肺病的患者等，超聲治療中的噴水、噴霧會給這些患者帶來危險。一般戴心臟起搏器的患者禁用超聲潔牙機(jī)，以避免因干擾起搏器的工作而造成患者心率紊亂等癥狀，而戴用新型起搏器患者除外（新型起搏器具有屏蔽功能，不受超聲潔牙機(jī)工作的干擾）。金屬超聲器械工作頭不能用于鈦種植體表面的潔治，因其會損傷鈦種植體表面結(jié)構(gòu)，也不適用于瓷修復(fù)體或黏著的修復(fù)體，因其會使修復(fù)體崩裂或是黏著松脫?？筛挠盟芰瞎ぷ黝^的超聲器械、或表面覆蓋聚四氟乙烯的超聲工作頭。

在使用超聲潔牙機(jī)進(jìn)行治療時，要采取感染控制措施，如：操作者戴防護(hù)眼鏡、口罩和手套，盡量使用強(qiáng)力吸引器，以減少氣霧污染；治療前讓患者用3.0%雙氧水或0.1%的氯己定等鼓漱1 min，可減少噴霧中的細(xì)菌數(shù)量；在相關(guān)的操作臺面等表面鋪上一次性紙巾或在治療后進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋砻嫦镜?；在使用超聲器械之前，踩動開關(guān)，沖洗手柄和管路2 min，以減少管路內(nèi)的微生物量，盡可能使用管路濾器或無菌水；高壓滅菌的超聲手機(jī)安裝好后，用塑料或乳膠屏障將手柄覆蓋。

3.2 基礎(chǔ)治療后的松牙固定技術(shù)

牙周炎的主要臨床表現(xiàn)之一是牙的松動，松動的原因是牙周支持組織的破壞、牙周組織的炎癥或有咬合創(chuàng)傷。松牙固定術(shù)使松動牙的移動局限在生理范圍內(nèi)，形成穩(wěn)定咬合關(guān)系，恢復(fù)患牙功能，維持牙周組織健康。它還能有效延長患牙的使用壽命，提高咀嚼效能，減輕患者痛苦，對改善松動牙齒的預(yù)后、鞏固牙周基礎(chǔ)治療均有效果。因此，松牙固定術(shù)有助于牙周組織的修復(fù)，也是牙周治療的重要組成部分。牙周夾板因其良好的固定作用，一向為口腔醫(yī)師所重視，已經(jīng)成為處理中晚期牙周病行之有效的治療手段。臨床中對松動牙齒的固定方法主要包括暫時性固定和恒久性固定兩大類。前者使用時間較短，后者可以長期固定。

3.2.1 牙周夾板的生物力學(xué)原理

健康牙通過牙周韌帶的牽引被穩(wěn)定在牙槽窩內(nèi)，牙周韌帶可被壓縮或牽拉，從而起到保護(hù)牙齒及牙周組織健康的作用。牙周病患牙由于牙周組織已被破壞，其承受合力的能力下降，導(dǎo)致原本正常的咬合力都成為過大合力，從而加劇牙周組織破壞。而牙周夾板是將多個松動牙連接成一個新的多根牙，建立起一個新的咀嚼單位。通過夾板固定形成的多根牙在接受側(cè)向力時，牙弓不會像原來單根牙那樣產(chǎn)生傾斜運(yùn)動，而類似一個多根磨牙，有更強(qiáng)的適應(yīng)力。通過夾板固定，使多個單根牙連成一個整體，形成新的咀嚼單位，重新分配咬牙合力量。當(dāng)其中1顆牙承受壓力時力量就會傳遞到相鄰的幾顆牙的牙周組織上，從而分擔(dān)了患牙所受來自各方的壓力。通過夾板固定，預(yù)防了牙齒的傾斜、移位，并保持了鄰面的接觸關(guān)系，防止牙間食物嵌塞有利于牙周組織恢復(fù)健康。通過夾板固定，使基牙充分發(fā)揮牙周組織的代償能力，減輕松牙負(fù)擔(dān)并使松牙得到生理性休息促進(jìn)組織愈合。

3.2.2 牙周固定的時機(jī)

牙周炎松動牙的固定應(yīng)于基礎(chǔ)治療后。先進(jìn)行牙周病常規(guī)治療，清除致病因素，包括拔除無法治療的患牙、去除菌斑、牙石和合干擾，控制口腔炎癥，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。待牙齦紅腫消退、炎癥控制、患者可自行維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生后再進(jìn)行。

3.2.3 牙周夾板

理想的牙周夾板應(yīng)當(dāng)具備的條件：① 操作便捷，快速；② 固位力強(qiáng)，固定效果好；③ 具有一定的舒適度；④ 符合口腔衛(wèi)生條件，便于患者自潔；⑤ 對口腔軟硬組織無刺激；⑥ 不妨礙其他牙周治療的進(jìn)行；⑦ 允許一定的生理動度來促進(jìn)牙周康復(fù)；⑧兼顧美觀。

3.2.4 新型夾板技術(shù)

纖維-樹脂夾板為復(fù)合樹脂與合成纖維束相結(jié)合的方法，是近年來形成的一種新型夾板技術(shù)，由于其卓越的美觀效果和固定效果而得到廣泛的肯定。主要有以Splint-Fibrekor為代表的超強(qiáng)玻璃纖維系統(tǒng)和以Ribbond為代表的高分子聚乙烯纖維等。這類纖維具有非常高的彈性模量和抗繞曲強(qiáng)度，與復(fù)合樹脂具有完美的相融性，能形成一體的化學(xué)結(jié)合而無任何界面，從而非常好的分布并傳導(dǎo)應(yīng)力，已被認(rèn)為是當(dāng)前理想的牙科增強(qiáng)支架系統(tǒng)。這類材料在使用前必須先對患者行齦上下潔治術(shù)，然后將需要固定的牙齒舌側(cè)酸蝕，使用流動樹脂包繞纖維固定在牙齒上，然后再用流動樹脂加強(qiáng)固定，最后調(diào)合拋光。這種固定技術(shù)中最重要的一步就是固定帶的放置，必須貼合牙體的外形。這種固定技術(shù)突破了傳統(tǒng)牙周夾板難操作、難去除、且容易損傷牙周軟硬組織的特點，為患者提供了良好的舒適度和美觀性，是目前最理想的牙周夾板材料。

牙周固定的方法很多，我們可以通過選擇不同類型的牙周夾板來迎合當(dāng)前的治療需要。但牙周固定也有其不足之處，例如破壞牙齒正常的解剖形態(tài)；容易積存食物刺激牙周組織，易引發(fā)齲壞；可能導(dǎo)致鄰牙或?qū)︻M牙的咬合創(chuàng)傷等。因此完善的基礎(chǔ)治療，調(diào)合，患者的定期復(fù)查和維護(hù)是非常重要的。

3.3 療效維護(hù)期的牙周支持治療

牙周治療后的定期專業(yè)維護(hù)治療是牙周整體治療計劃必不可少的重要一環(huán)，它對于有效控制菌斑和各種牙周病危險因素，預(yù)防牙周病的復(fù)發(fā)具有極其重要的作用，也是維持牙周長期療效的唯一有效手段。

牙周維護(hù)治療主要目的包括：① 通過定期的維護(hù)治療旨在預(yù)防或減少牙周病的復(fù)發(fā)可能，同時使牙齦炎得到更好的控制。② 預(yù)防或減少牙齒缺失，以維持其長期的穩(wěn)定。③ 及時發(fā)現(xiàn)及處理口腔中其它疾病和不良狀況。

復(fù)查時間一般來說每3~6個月復(fù)查一次，1年左右攝X線片。對于不太重視自我口腔保健、依從性差者，最好1~2月即復(fù)查一次，以清除菌斑和強(qiáng)化指導(dǎo)，待療效穩(wěn)定后則可逐步延長間隔期。

復(fù)查內(nèi)容：菌斑控制情況、牙石量、牙齦炎癥、牙周袋深度、附著水平、咬合情況及功能、牙松動度。

復(fù)查：根據(jù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行治療，并給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。根據(jù)病情和患者自我口腔保健的情況確定復(fù)查間隔期。