2015~2017年浙江省臺(tái)州醫(yī)院門診口服鎮(zhèn)靜催眠藥的臨床應(yīng)用分析

劉志偉 王麗 張波

[摘要] 目的 了解2015～2017年我院門診口服鎮(zhèn)靜催眠藥的使用情況及變化規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。 方法 根據(jù)從門診西藥房管理信息系統(tǒng)中搜索的數(shù)據(jù)材料，回顧性統(tǒng)計(jì)分析3年內(nèi)口服鎮(zhèn)靜催眠藥的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）和排序比（B/A）等情況。 結(jié)果 3年內(nèi)我院口服鎮(zhèn)靜催眠藥的銷售金額年增長率分別為60.33%和52.46%;奧沙西泮在引進(jìn)之后迅速得到臨床的青睞，DDDs值成倍增長，排名上升到第4位;這3年奧沙西泮的DDC值相對最高且?guī)谉o變化，表示該藥的每日消耗費(fèi)用的一直處于高水平狀態(tài)，提示臨床醫(yī)生不要將其做為失眠的首選藥。唑吡坦作為一種新型鎮(zhèn)靜催眠藥其排序比（B/A）在逐漸接近1，同步性越來越好，滿足患者的需要。 結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)合理選擇藥物，使患者的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益得到滿足。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜催眠藥;用藥頻度;日均費(fèi)用;奧沙西泮;唑吡坦

[中圖分類號(hào)] R95? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0100-04

[Abstract] Objective To understand the use and principle of changes of oral sedative and hypnotic drugs in the outpatient clinic in our hospital from 2015 to 2017， so as to provide references for clinical rational drug use. Methods According to the data and materials retrieved from the outpatient western pharmacy management information system， the total amount of sales， defined daily doses （DDDs）， defined daily cost （DDC）， and sorting ratio （B/A） of oral sedative and hypnotic drugs within 3 years were retrospectively analyzed. Results The annual growth rates of the amount of sales of oral sedative and hypnotic drugs in our hospital in the past 3 years were 60.33% and 52.46%， respectively; oxazepam quickly gained clinical favor after its introduction. The value of DDDs was doubled， and its ranking was increased to the 4th place; the DDC value of oxazepam in the past 3 years was relatively highest and was not changed， indicating that the daily consumption cost of the drug had been at a high level. This suggested that clinicians not use it as the drug of choice for insomnia. As a new type of sedative and hypnotic drug， the B/A of zolpidem was gradually approaching 1， and the synchronism was getting better and better， which met the needs of patients. Conclusion Clinicians should rationally choose drugs to meet the economic and social benefits of patients.

[Key words] Sedative and hypnotic drugs; Defined daily doses （DDDs）; Defined daily cost （DDC）; Oxazepam; Zolpidem

失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，以致睡眠不足而引發(fā)各種異常表現(xiàn)及相關(guān)疾病，是一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作和學(xué)習(xí)。有資料證實(shí)，長期失眠患者意外事故的發(fā)生和外傷的引起明顯高于普通人[1]。近年科研工作者一直在致力于助眠方式、方法和鎮(zhèn)靜催眠藥的研究。常用的鎮(zhèn)靜催眠藥包括苯二氮類、巴比妥類及新型非苯二氮類藥物，主要用于鎮(zhèn)靜、催眠，減輕焦慮和緊張狀態(tài)，穩(wěn)定情緒等。臨床應(yīng)用十分普及，隨之而來的是藥物不良反應(yīng)的加深加重，一些藥品的濫用和藥費(fèi)無序增長現(xiàn)象不斷惡化。為了更好地了解鎮(zhèn)靜催眠藥的使用情況和應(yīng)用特點(diǎn)，現(xiàn)對2015～2017年我院門診口服鎮(zhèn)靜催眠藥的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，從而為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從門診西藥房管理信息系統(tǒng)中搜索2015年1月～2017年12月口服鎮(zhèn)靜催眠藥的相關(guān)數(shù)據(jù)材料，包括藥品名稱、規(guī)格、發(fā)藥數(shù)量和發(fā)藥金額等。

1.2 方法

應(yīng)用Microsoft Excel辦公軟件，對鎮(zhèn)靜催眠藥的品種、銷售金額和用藥劑量進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、排序，并計(jì)算出用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）和排序比（B/A）作對比分析。DDD是指為達(dá)到主要治療目的而用于成人的平均日劑量，數(shù)值參考《新編藥物學(xué)》第17版[2]，同時(shí)結(jié)合藥品說明書及本院臨床用藥習(xí)慣。DDDs=藥品的年消耗量/該藥的DDD值，是用藥強(qiáng)度的評價(jià)指標(biāo)，數(shù)值越大表明用藥人次越多，使用頻率較高，反映臨床對該藥的選擇性較大。DDC=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs值，表示使用該藥每日消耗費(fèi)用的平均水平，其數(shù)值越大說明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。排序比（B/A）=藥品的銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），反映銷售金額和DDDs是否同步，數(shù)值接近1表明同步性好，藥價(jià)與患者接受程度相近，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益同時(shí)兼顧，反之則差[3]。

2 結(jié)果

2.1各類鎮(zhèn)靜催眠藥的介紹

2015～2017年我院門診臨床應(yīng)用的口服鎮(zhèn)靜催眠藥共3大類，8種藥物制劑，其中苯二氮類6種（地西泮片、奧沙西泮片、氯硝西泮片、勞拉西泮片、艾司唑侖片和阿普唑侖片）、巴比妥類1種（苯巴比妥片）和其他1種（酒石酸唑吡坦片）。

2.2 各類鎮(zhèn)靜催眠藥的銷售總額及構(gòu)成比

由表1可見，從2015～2017年口服鎮(zhèn)靜催眠藥的銷售總額逐年呈上升趨勢，年增漲額分別為16 644.21元和23 206.4元，相對應(yīng)的增長率為60.33%和52.46%，說明失眠的發(fā)生率在提高，安眠藥的使用在普及。各類藥的構(gòu)成比中，苯二氮類占主導(dǎo)地位，3年間均超過了75%，且在穩(wěn)步增加;巴比妥類則微乎其微，3年內(nèi)均在1%以下;剩下的其他藥物份額均在15%以上，保持一定地位。

2.3各種鎮(zhèn)靜催眠藥的銷售金額及排序

由表2可見，除地西泮外，其他所有藥品的銷售金額均在逐年增加。其中奧沙西泮在2015年近年底引入，當(dāng)年的銷售量明顯偏低，后面增漲很快，至2017年已排名首位;艾司唑侖則后續(xù)乏力，增長幅度放緩，至2017年已處于第3位;而唑吡坦年增長較平均，維持在2000元左右，排名在逐步降低;剩下的氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖和苯巴比妥均保持在一定增漲范圍內(nèi)，上升勢頭良好。

2.4 各種鎮(zhèn)靜催眠藥的DDDs及排序

由表3可見，地西泮的DDDs值下降很快，到2016年已跌至末位，連續(xù)兩年排在最后，表明該藥的使用人次越來越少，應(yīng)用頻率較低。奧沙西泮在引進(jìn)之后迅速得到臨床的青睞，DDDs值成倍增長，排名上升到第4位。唑吡坦受此影響，排名稍降。氯硝西泮則連續(xù)3年排名首位，說明在同類藥中該藥的使用人次最多，應(yīng)用頻率較高，臨床選擇性較大。其他藥品的DDDs值上下浮動(dòng)不大，排序幾乎沒有變化。所有藥品的使用基本穩(wěn)定，這表示我院對該類藥的管理十分嚴(yán)格，臨床應(yīng)用相當(dāng)規(guī)范。

2.5各種鎮(zhèn)靜催眠藥的DDC和排序比（B/A）分析

由表4可見，這3年奧沙西泮的DDC值相對最高且?guī)谉o變化，表示該藥的每日消耗費(fèi)用的一直處于高水平狀態(tài)，患者使用時(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重，提示臨床醫(yī)生不要將其做為失眠的首選藥。勞拉西泮和唑吡坦的DDC值相對次之，變化也很小，說明這2種藥的日均費(fèi)用處于較高水平狀態(tài)，患者使用有一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只有在適應(yīng)證明顯的情況下才考慮用藥。其他藥品的DDC值均較小且有小幅增漲，說明這些藥的日均費(fèi)用均較低，在患者的承受范圍之內(nèi)，醫(yī)生對癥選擇合適的藥物。奧沙西泮的排序比（B/A）逐年變小，至2017年已降至最低，表示該藥的使用率高而價(jià)格較低。而艾司唑侖和阿普唑侖的排序比（B/A）越來越大，表示這2種藥的價(jià)格可能偏高或者使用率在降低。地西泮、勞拉西泮和苯巴比妥的排序比（B/A）至2017年均為1，表示銷售金額和DDDs同步性好，藥價(jià)與患者接受程度相近，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益同時(shí)兼顧。值得注意的是氯硝西泮的排序比（B/A）波動(dòng)較大，提醒醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)管制，使該藥應(yīng)用日趨合理。與之相對的是，唑吡坦作為一種新型鎮(zhèn)靜催眠藥其排序比（B/A）在逐漸接近1，同步性越來越好，滿足患者的需要。

3 討論

3.1 巴比妥類藥物的臨床應(yīng)用

第一代鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類在20世紀(jì)30至50年代作為安眠藥曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，也確實(shí)發(fā)揮了相當(dāng)不錯(cuò)的療效，被大眾所認(rèn)可[4]。其作用機(jī)制為激動(dòng)GABAA受體，與苯二氮類不同的是，通過延長Cl-通道開放時(shí)間而增加Cl-內(nèi)流的時(shí)間，通常在無GABA時(shí)也能直接增加Cl-內(nèi)流。麻醉劑量時(shí)可抑制電壓依賴性Na+和K+通道，從而抑制神經(jīng)元高頻放電。另外，還可以減弱由谷氨酸作用引起的興奮性反應(yīng)。隨著劑量由小到大，中樞抑制作用相繼表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，甚至是麻醉作用[5]。此外，還具有抗癲癇作用以及治療高膽紅素血癥和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。代表藥物是苯巴比妥，常規(guī)劑量的長期應(yīng)用或者大劑量的短期應(yīng)用，均會(huì)產(chǎn)生依賴性，影響正常睡眠，此時(shí)如果停止用藥則可能出現(xiàn)明顯戒斷癥狀，因此，宜逐步減量，緩緩?fù)Ｋ?。加大劑量?huì)抑制呼吸中樞，導(dǎo)致死亡[6]。此外，在消化、神經(jīng)、血液循環(huán)系統(tǒng)方面也存在較多不良反應(yīng)，并具致畸性[7]?；谝陨线@些藥物本身所具有的多種不良反應(yīng)，20世紀(jì)后期逐漸被其他藥物所取代，于2000年被國家基本藥物目錄淘汰，迄今只用于抗驚厥、抗癲癇及麻醉前給藥。

3.2 苯二氮類藥物的臨床應(yīng)用

苯二氮類藥物自20世紀(jì)60年代開始用于治療失眠癥[8]，具有治療指數(shù)高，對呼吸影響小，安全范圍大;對快動(dòng)眼（REM）睡眠影響小，停藥后反跳性REM延長較巴比妥類輕;對肝藥酶幾無誘導(dǎo)作用，不影響其他藥物的代謝;依賴性小、戒斷癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[9]。其作用機(jī)制為增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)，同時(shí)，還能增強(qiáng)GABA與GABAA受體的結(jié)合。結(jié)合并易化GABAA受體，促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，使Cl-通道開放的頻率增加，細(xì)胞膜超級化，從而使GABA能神經(jīng)的抑制功能增強(qiáng)[10]。BZ類在中樞各個(gè)水平均能增強(qiáng)上述作用，鎮(zhèn)靜催眠作用與腦干核團(tuán)內(nèi)受體作用的結(jié)果有關(guān)。另外還抑制腺苷的攝取、GABA非依賴性Ca2+內(nèi)流、鈣依賴性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和河豚毒素敏感性Na+通道等。臨床用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠、抗驚厥和抗癲癇、治療癔病以及中樞性肌肉松弛等作用[11]。常見不良反應(yīng)為頭昏、乏力、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、言語不清、意識(shí)模糊、記憶下降、興奮過高、神經(jīng)質(zhì)行為等;長期使用可引起耐受性和依賴性，突然停藥易致撤藥反應(yīng);罕見不良反應(yīng)為幻覺、狂躁、低血壓;嚴(yán)重的不良反應(yīng)有呼吸抑制和肝腎功能異常[12]。根據(jù)藥物作用所維持的時(shí)間可將BZ分為長效類，代表藥物為地西泮;中效類，代表藥物為艾司唑侖;短效類，代表藥物為奧沙西泮[13]。地西泮作為苯二氮類的代表藥，其抗焦慮作用選擇性很強(qiáng)，是氯氮的5倍。較大劑量時(shí)可誘導(dǎo)入睡，較巴比妥類安全性更好。此外，靜脈注射對癲癇持續(xù)狀態(tài)非常有效，中樞性肌肉松弛作用是氯氮的10倍。臨床上在急性心肌梗死和分娩過程中，治療功能性消化不良，復(fù)合氯胺酮用于小兒眼科手術(shù)及灌腸治療小兒高熱驚厥均有一定的應(yīng)用價(jià)值[14]。其經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)為奧沙西泮，仍有生物活性，故連續(xù)使用有蓄積性。氯硝西泮的作用與地西泮相似，但抗驚厥作用更強(qiáng)、更快，還具有廣譜抗癲癇作用;同時(shí)，能穩(wěn)定患者的情緒，緩解焦慮和緊張狀態(tài)，多用于治療頑固性失眠?？诜笪蛰^快，作用持續(xù) 6～8 h，近年來使用頻率在逐漸增加。其主要不良反應(yīng)為“宿睡感”——翌晨精神運(yùn)動(dòng)能力降低而沒有任何主觀感覺[15]。短效類中的勞拉西泮抗焦慮作用是BZ中最強(qiáng)的，做為最終產(chǎn)物不需在肝臟代謝而直接與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出，用藥后也不會(huì)產(chǎn)生蓄積，比較適合老年人和肝臟功能不全者。艾司唑侖和阿普唑侖是較新的BZ類藥物，作用強(qiáng)于地西泮。前者對焦慮癥和抑郁癥的療效顯著，是現(xiàn)在最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。后者口服吸收迅速且完全，體內(nèi)積蓄很少，停藥后清除快，國內(nèi)主要用于焦慮性入睡困難者，國外用于治療焦慮性疾病和抑郁癥[16]。由于安全、高效、廉價(jià)等方面的優(yōu)勢，苯二氮類已完全取代了巴比妥類藥物，是目前臨床首選的鎮(zhèn)靜催眠藥。