食管下段狹窄并憩室行5次手術(shù)后病人的護(hù)理

劉曉青

Liu Xiaoqing（Xinqiao Hospital of Third Military Medical University of PLA，Chongqing 400037China）

1 病例介紹

病人，女，25歲，已婚，因“進(jìn)食梗阻伴嘔吐20余年，加重3年”在外院多次行胃鏡及上消化道鋇餐檢查，考慮“食管下段狹窄，食管下段憩室”，于2011年3月14日以“食管下段狹窄，食管下段憩室”收入普外科。完善相關(guān)檢查后，于3月24日在全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡食管憩室切除術(shù)＋食管下段賁門肌層切開術(shù)；術(shù)后并發(fā)膿胸，于4月29日在全身麻醉下行膿胸清除、纖維板剝脫＋胸腔閉式引流術(shù)；5月24日胸腔閉式引流管見持續(xù)血性液體，出血量約1 000mL，在全身麻醉下急診行手術(shù)止血治療，術(shù)中根據(jù)病人具體情況行胸廓成形術(shù)，術(shù)后予以加壓包扎，但仍有活動(dòng)性出血；5月27日凌晨在全身麻醉下行開胸探查術(shù)、食管瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢于05：10轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），術(shù)后血壓不穩(wěn)定；5月30日病人因腹痛明顯加重，經(jīng)全院會(huì)診考慮病人急性彌漫性腹膜炎，于床旁在局部麻醉下行腹腔引流術(shù)，引流出黃色膿性液約1 000mL，再次全院會(huì)診討論后，于當(dāng)晚急診行剖腹探查術(shù)、膿腫清除術(shù)、胃腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)畢安返監(jiān)護(hù)室。病人術(shù)后存在多種并發(fā)癥：低蛋白血癥、低鈣血癥、血小板減少、貧血、腹膜炎、腎功能不全、少尿、膿胸、傷口感染。血?dú)夥治鍪荆核?、電解質(zhì)、酸堿失衡，全身皮膚黃疸嚴(yán)重，水腫明顯，雙下肢脛前有褐色水皰，行間斷透析治療、食管支架置入術(shù)，胸腹部傷口清創(chuàng)換藥每日2次，輸入血漿、紅細(xì)胞、血小板、白蛋白，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、保肝等其他對(duì)癥支持治療。病人病情復(fù)雜，在此僅針對(duì)病人第5次手術(shù)后在監(jiān)護(hù)室45d內(nèi)出現(xiàn)的護(hù)理問題總結(jié)如下。

2 護(hù)理問題

2.1 孤獨(dú)、焦慮、失眠 因病程長(zhǎng)，2個(gè)月內(nèi)先后5次手術(shù)治療，多次下達(dá)病危通知書，治療過程復(fù)雜，術(shù)后病人通氣受阻，自主呼吸費(fèi)力，產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、恐懼、絕望、緊張、抑郁、失眠等一系列心理反應(yīng)。

2.2 知識(shí)缺乏 對(duì)5次手術(shù)產(chǎn)生恐懼，對(duì)疾病的預(yù)后不了解加重心理負(fù)擔(dān)。不理解醫(yī)生對(duì)其的診斷，不予配合，抵抗情緒非常大，3次非計(jì)劃性拔除氣管插管。

2.3 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響 病人長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，喪失語言表達(dá)能力，醫(yī)護(hù)人員未能理解病人表達(dá)的內(nèi)容，導(dǎo)致病人情緒激動(dòng)、易發(fā)怒。且長(zhǎng)時(shí)間傷口清創(chuàng)換藥，全身水腫，血管情況差，致反復(fù)穿刺等，導(dǎo)致病人看見醫(yī)生及護(hù)士對(duì)其進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)表現(xiàn)出特別害怕、掙扎、哭泣等；而每次吸痰過程中，病人表現(xiàn)出的反抗情緒特別嚴(yán)重，表現(xiàn)為用力擺頭抗拒、搖床、用手掐醫(yī)務(wù)人員等。

2.4 環(huán)境 ICU對(duì)于病人來說很陌生，且對(duì)工作人員不熟悉；呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，遇到搶救其他病人或其他病人的儀器報(bào)警聲音，都使病人過分恐懼、絕望，常常一個(gè)人發(fā)呆、流淚，嚴(yán)重影響病人的休息。病人本身愛美、愛清潔，但是病情不穩(wěn)定，身體清潔度得不到滿足，增加病人不舒適感，讓病人更加悲觀。2.5 疼痛 病人前后經(jīng)歷5次手術(shù)，傷口大，愈合慢，感染嚴(yán)重。每次傷口清創(chuàng)換藥病人疼痛劇烈。每次醫(yī)務(wù)人員靠近病人即開始哭泣，全身輕微抽搐，嚴(yán)重時(shí)病人表現(xiàn)為大哭大鬧。換藥過程中幾乎不能耐受，多次使用鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥。

3 護(hù)理

3.1 專人護(hù)理 了解病人心理狀況，調(diào)動(dòng)病人積極性，使其進(jìn)入病人角色，正確對(duì)待疾病，樹立信心。適當(dāng)順從病人的要求，及時(shí)開導(dǎo)，以關(guān)注目光、微笑表情，讓其感到真誠、信任及被關(guān)心。解釋呼吸機(jī)的使用，讓病人接受，鼓勵(lì)病人樹立脫離呼吸機(jī)的信心，解釋非計(jì)劃性拔管對(duì)其造成的傷害，對(duì)機(jī)械通氣帶來的不適及脫機(jī)現(xiàn)象的安全性做好解釋，解除其思想壓力，讓其正確認(rèn)識(shí)治療計(jì)劃，避免再次非計(jì)劃拔管；脫機(jī)前后鼓勵(lì)病人自主咳嗽、咳痰，做好最佳脫機(jī)準(zhǔn)備，避免再次脫機(jī)失敗喪失信心。病人不配合治療、護(hù)理是由于病人的需要得不到滿足，且行為被約束，應(yīng)盡量滿足病人的需求，如增加病人家屬的探視時(shí)間，解除約束帶，給病人一個(gè)活動(dòng)空間，按摩四肢，聽音樂，與病人交談，談其感興趣的話題等。

3.2 加強(qiáng)交流 病人喪失口頭表達(dá)能力，護(hù)士在與病人交流時(shí)可采用手勢(shì)、口形、表情等非語言交流方式，床旁備小黑板及筆，通過書寫方式了解病人的需求。采用提示板，讓病人指出自己的需求。醫(yī)生清創(chuàng)換藥及護(hù)士打針、輸液、吸痰過程中，動(dòng)作輕柔，與病人進(jìn)行交流，及時(shí)了解病人的不適感，通過分散其注意力，鼓勵(lì)病人，為其擦汗，握住他的手，充分體現(xiàn)對(duì)病人的體貼關(guān)愛，樹立其勇氣。日常生活中及時(shí)告訴病人新聞趣事，談?wù)撈浼覍偌皟鹤拥淖钚聽顩r，提高其對(duì)生活的興趣，消除其孤獨(dú)感，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

3.3 避免不良刺激 盡可能讓病人遠(yuǎn)離其他重癥病人，避免見到其他病人搶救或侵入性操作；減少監(jiān)護(hù)儀器等報(bào)警音量。保持ICU空氣新鮮、物品整潔、床單元干凈，及時(shí)清理病人大小便，為其擦洗身體，梳理頭發(fā)。注意溫差變化，與病人談及天氣變化，及時(shí)為病人添加被褥。在病人能看得到的地方擺放病人喜歡的花及玩具，在床頭貼上其孩子及家人的照片，提高病人的生存信心。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，提高舒適度，利于病人睡眠，達(dá)到最佳心理狀態(tài)。幾次手術(shù)后病人產(chǎn)生心理猜疑、恐懼、不信任心理，護(hù)士除運(yùn)用語言及非語言溝通外，最重要的就是傾聽病人的真實(shí)感受，消除其緊張。除使用止痛藥及鎮(zhèn)靜藥外，可協(xié)助病人取舒適臥位，緩解疼痛；通過心理暗示、止痛、撫摩，轉(zhuǎn)移其注意力，提高疼痛閥值。通過家屬的鼓勵(lì)及勸導(dǎo)緩解病人對(duì)疼痛的敏感度。術(shù)后病人長(zhǎng)期臥床，不能自理，心身得不到滿足時(shí)更加需要親人的理解、支持、鼓勵(lì)及安慰。因此，與家屬溝通，增加家屬與病人的見面時(shí)間，避免家屬向病人提及醫(yī)療費(fèi)用問題，不讓家屬在病人面前表現(xiàn)出消極的一面，且通過家屬來帶動(dòng)病人的積極性，可以大大降低病人不良情緒。