重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)性腎臟替代療法治療團(tuán)隊建設(shè)初探1）

王 碩，王欣然，韓斌如

Wang Shuo，Wang Xinran，Han Binru

（Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053China）

隨著連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的日趨成熟，應(yīng)用范圍也越來越廣泛，尤其是針對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的危重癥病人，尤為有效。CRRT本身就屬于高風(fēng)險操作技能，加之ICU病人病情變化復(fù)雜，醫(yī)療護(hù)理工作的責(zé)任更重、難度更大、風(fēng)險更高［1］。保障治療安全必須從工作人員入手?，F(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科CRRT治療團(tuán)隊建設(shè)方面的一些情況介紹如下。

1 重癥醫(yī)學(xué)科CRRT治療中存在的問題

1.1 CRRT專業(yè)技術(shù)人才缺失 血液凈化?？谱o(hù)士對重癥病人的疾病發(fā)展和ICU監(jiān)護(hù)手段缺乏一定的了解；ICU專業(yè)護(hù)理人員對CRRT技術(shù)不熟練。為了配合CRRT的進(jìn)行，SICU將ICU?？谱o(hù)理人員送出去進(jìn)行血液凈化?？婆嘤?xùn)，但是授課內(nèi)容仍以理論為主，實習(xí)也是以血液凈化中心的內(nèi)容為主，涉及ICU相關(guān)的內(nèi)容有限，所以取得專業(yè)證書初期也僅僅是能夠操作而已，沒有較為全面的重癥病人CRRT相關(guān)臨床思維判斷，不能滿足危重病人CRRT的實際應(yīng)用，不足以應(yīng)對ICU的緊急突發(fā)狀況。ICU醫(yī)生平時著力于危重病的研究，缺乏CRRT相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，對抗凝問題、置換液處方問題等沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的深入學(xué)習(xí)。另外，危重癥病人用藥種類繁多，這些藥物是否能通過CRRT完全代謝？用藥劑量是否會因為CRRT需要調(diào)整？給藥途徑依舊不變是否會影響藥效？某些藥物輸注速度是否會影響CRRT療效等問題都需要專業(yè)人員的協(xié)助。而實際運作過程中，醫(yī)生的側(cè)重點也是在理論知識上的充實，而沒有和實際CRRT操作技能緊密結(jié)合，更無法進(jìn)行效果評價。這些都導(dǎo)致ICU病人很難接受到一整套系統(tǒng)化、整體化、專業(yè)化的連續(xù)性血液凈化治療，使這項技術(shù)無法在ICU將作用發(fā)揮至最大，同時也影響ICU的整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1.2 CRRT相關(guān)醫(yī)療輔助人員作用發(fā)揮不明確 CRRT治療的順利進(jìn)行不僅僅是ICU臨床醫(yī)生和護(hù)士在保駕護(hù)航，還需要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)療輔助人員。CRRT很多檢驗過程需要檢驗科的配合，準(zhǔn)確的檢驗數(shù)值能直接指導(dǎo)醫(yī)生的治療方案；CRRT也涉及更多的藥品相關(guān)知識，用藥應(yīng)更細(xì)致、更精準(zhǔn)，這就要有臨床藥師的配合；高精尖的儀器設(shè)備需要醫(yī)學(xué)工程師的保養(yǎng)與維護(hù)。類似的問題都要有相關(guān)的專業(yè)人員來負(fù)責(zé)，但目前這些系統(tǒng)都是自成體系，不能以團(tuán)隊的形式共同管理病人。由于醫(yī)生無法經(jīng)過系統(tǒng)化的分析討論，也難以與藥師進(jìn)行探討，所以無法為病人提供整體的方案，增加了病人的痛苦和危險。

2 CRRT治療團(tuán)隊建設(shè)方案

2.1 CRRT治療團(tuán)隊的人員組成與任務(wù)

2.1.1 醫(yī)生 由ICU的專職醫(yī)生組成的CRRT醫(yī)療團(tuán)隊，包括1名主任醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師。其中1名副主任醫(yī)師專門進(jìn)修過血液凈化技術(shù)，主要負(fù)責(zé)危重病人CRRT的整體治療方案，編寫CRRT醫(yī)囑單，包括置換液處方、抗凝處方、電解質(zhì)調(diào)整、酸堿平衡調(diào)整、液體管理三級水平［2］等。另外，還包括專業(yè)技能的授課和培訓(xùn)，同時進(jìn)行相關(guān)的科研項目研究。2.1.2 護(hù)士 由1名ICU兼血液凈化?？谱o(hù)士為組長，帶領(lǐng)9名ICU?？谱o(hù)士組成的CRRT護(hù)理團(tuán)隊，保障CRRT的順利進(jìn)行。明確護(hù)士準(zhǔn)入制度、規(guī)范CRRT操作流程、完善管路維護(hù)制度、制定報警系統(tǒng)處理流程、CRRT意外緊急預(yù)案、CRRT記錄單、CRRT常用藥品管理流程，幾名護(hù)理核心成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核，以擴(kuò)大團(tuán)隊隊伍。另外，由于ICU工作較為繁重，所以要統(tǒng)計累計CRRT工作量，便于護(hù)士長根據(jù)勞動強(qiáng)度彈性調(diào)配工作人員，真正落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

2.1.3 臨床藥師 醫(yī)院為重癥醫(yī)學(xué)科配備了1名臨床藥師參與危重病人的救治工作，在CRRT治療團(tuán)隊中臨床藥師主要負(fù)責(zé)輔助參與調(diào)整各種藥品的用法、用量，注重藥物的配伍禁忌，加強(qiáng)藥品配制、輸注環(huán)節(jié)的管理，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，使重癥病人CRRT治療期間的用藥更加科學(xué)、有效。

2.1.4 醫(yī)學(xué)工程師 ICU儀器、設(shè)備多，儀器、設(shè)備的保養(yǎng)與維護(hù)是ICU的一大問題。除了護(hù)士在使用時的一些安全提示，主要依靠醫(yī)學(xué)工程科的工程師協(xié)助維護(hù)。他們定期檢測，確保儀器運轉(zhuǎn)正常以及數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，保證臨床使用。

2.1.5 檢驗師 臨床檢驗是CRRT治療能夠順利進(jìn)行的重要程序，也將直接影響到CRRT療效是否達(dá)到醫(yī)生要求。除了常規(guī)，檢驗師及時將檢驗報告上傳到信息系統(tǒng)并及時提示外，出現(xiàn)異常數(shù)值時，檢驗師會直接與采血護(hù)士和醫(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)采血時的各種影響因素，排除后將數(shù)據(jù)分析結(jié)果和醫(yī)生共同探討，并協(xié)同臨床藥師商討用藥對策。

2.2 CRRT團(tuán)隊的運作模式

2.2.1 明確職責(zé) ICU每個角色都有自己的職責(zé)，必須按部就班地完成自己份內(nèi)工作，ICU既有分工又要合作，角色之間的溝通非常重要，護(hù)士要向醫(yī)生反饋病人的尿量、血壓、出凝血等情況；醫(yī)生要向藥師咨詢用藥情況，藥師要向護(hù)士了解用藥效果，護(hù)士要請工程師維護(hù)儀器等，不同角色的分工合作構(gòu)成了整個的團(tuán)隊保障體系。

2.2.2 任務(wù)實施 從病人經(jīng)過醫(yī)生評估確定需要CRRT治療開始至CRRT治療結(jié)束，整個過程都有詳盡的記錄，數(shù)據(jù)保存，便于做縱向分析和橫向評估。其中包括置換液、透析液處方的變更、病人酸堿平衡變化、治療期間病情變化、病人腎功能監(jiān)測數(shù)據(jù)、凝血指標(biāo)的監(jiān)測、液體管理達(dá)到三級水平。加之不斷地評估、更新、再評估、再更新，以最高效的治療實現(xiàn)病人良好的預(yù)后。

2.2.3 管理模式 由于ICU病人病情變化快，情況危急，所以出現(xiàn)問題的幾率也偏高，在安全的前提下推進(jìn)新型的綜合管理模式，使CRRT技術(shù)在ICU實現(xiàn)從粗到細(xì)、從簡到精。團(tuán)隊組長確定整個團(tuán)隊的運作目標(biāo)，制訂計劃，明確分工，為每個團(tuán)隊成員找到自己的定位，繼而發(fā)展更完備的CRRT運作系統(tǒng)。CRRT運行期間，每天醫(yī)生、護(hù)士和臨床藥師共同查房兩次，針對病人的生命體征、心功能、腎功能、補(bǔ)液水平、凝血等狀況做整體評估，再根據(jù)病人的狀況指導(dǎo)繼續(xù)治療及監(jiān)測方案。為了保障CRRT治療的安全實施，制定交接系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、臨床藥師保障系統(tǒng)、醫(yī)療儀器設(shè)備管理系統(tǒng)、執(zhí)行該技術(shù)的準(zhǔn)入制度，這些都為運作CRRT技術(shù)提供了安全保障。

2.3 CRRT團(tuán)隊優(yōu)勢 SICU自成立CRRT治療團(tuán)隊以來，2011年統(tǒng)計了6個月的數(shù)據(jù)，共為9例重癥病人實施CRRT技術(shù)，累計162例次、3 558h，其中連續(xù)治療最短時間為132h，最長時間為1 890h，無一例發(fā)生意外及不良事件。

3 小結(jié)

CRRT治療團(tuán)隊的建立使ICU危重癥病人的救治取得了長足的進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員探索了團(tuán)隊治療的安全運行，積累了經(jīng)驗，為后期的CRRT安全治療奠定了基礎(chǔ)。同時，該項目的成功建立，也提示團(tuán)隊的建設(shè)可以更好地應(yīng)用于危重癥病人的其他治療護(hù)理中，從而以整體狀態(tài)來評估決策和實施治療及護(hù)理，更好地服務(wù)于病人。

［1］ 杜蘭玉，劉靜.風(fēng)險管理在血液凈化室管理中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，29：266.

［2］ 黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：338－339.