老年人髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)研究進(jìn)展

王欣國(guó)，徐 燕

Wang Xinguo，Xu Yan

（Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

老年人髖部骨折一般是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折［1］，因其發(fā)病年齡和致傷原因相似，所以將兩者一并稱(chēng)為髖部骨折。損傷原因是摔倒時(shí)暴力直接或間接影響髖部骨骼所致。老年人因骨量流失、骨質(zhì)疏松致髖部骨骼脆弱，加之髖周肌肉隨年齡增長(zhǎng)的退行性變，跌倒時(shí)肌肉的保護(hù)作用下降，在輕微暴力下即可發(fā)生髖部骨折，是80歲以上老年人最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型［2］。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：65歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為18%，女性為27%。78歲以上男性上升為30%，女性升至40%［1］。髖部骨折嚴(yán)重影響老年人的正常生活。骨折后1年，約有50%的病人喪失獨(dú)立行走的能力［3］，18%～33%的病人死亡［3，4］。預(yù)計(jì)到2050年全球髖部骨折的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到630萬(wàn)人［5］，每年支出的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到1 315億美元［6］。Cooper等預(yù)計(jì)，到2050年將有一半以上的髖部骨折發(fā)生在亞洲、拉丁美洲、中東和非洲，高發(fā)地由歐洲轉(zhuǎn)移到亞洲。這預(yù)示著今后40年中老年髖部骨折將成為發(fā)展中國(guó)家的一項(xiàng)難題。髖部骨折發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增長(zhǎng)［5］，我國(guó)人口基數(shù)大、老齡化速度快，據(jù)第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口為1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。由此可以看出：髖部骨折是當(dāng)今各國(guó)，尤其是我國(guó)骨科醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生課題之一。目前，臨床上大部分髖部骨折病人采用全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定的處理方式［7］。處理的最終目的為恢復(fù)患肢的功能［5］，而下肢最重要的就是負(fù)重行走能力，所以患肢的負(fù)重鍛煉至關(guān)重要。筆者查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于髖部骨折術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)的有關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述，以期使臨床科研工作者對(duì)這一問(wèn)題有個(gè)概括性的了解，為髖部骨折術(shù)后活動(dòng)研究提供一定的參考。

1 早期負(fù)重活動(dòng)的必要性

住院是一個(gè)突發(fā)的生活事件，會(huì)引起日常生活活動(dòng)能力的衰減［8］，尤其對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)。有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有1/3的老年住院病人會(huì)出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)關(guān)的活動(dòng)能力和（或）日常生活能力的降低，及時(shí)的康復(fù)干預(yù)有利于病人恢復(fù)入院前的功能水平。髖部骨折病人多為老年人，長(zhǎng)期住院、臥床休息會(huì)引起肌肉力量下降、骨量丟失、泌尿系感染、皮膚完整性破壞［9－12］，導(dǎo)致致殘率、病死率升高。Zuckerman指出，術(shù)后老年病人管理最重要的就是早期活動(dòng)，能預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，預(yù)防病人精神狀態(tài)衰退［13］。Leininger等［14］認(rèn)為，對(duì)于大部分老年人來(lái)說(shuō)，能否重獲下肢移動(dòng)功能最關(guān)鍵的因素是負(fù)重鍛煉；除康復(fù)醫(yī)生特別說(shuō)明，盡早下肢全負(fù)重鍛煉是最優(yōu)選擇。Siu等［15］在2006年的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)老年髖部骨折病人手術(shù)處理后臥床休息的平均時(shí)間是5d；時(shí)間延長(zhǎng)意味著術(shù)后兩個(gè)月功能恢復(fù)不理想，術(shù)后6個(gè)月病死率升高，臥床時(shí)間延長(zhǎng)的不利影響在骨折前不能正常行走的病人中表現(xiàn)的尤為明顯。由此可以看出，使老年髖部骨折住院病人早期下床負(fù)重活動(dòng)，可以促進(jìn)病人下肢功能恢復(fù)、減少住院相關(guān)性功能衰減。

2 下地負(fù)重鍛煉的時(shí)機(jī)

自從1931年三翼釘內(nèi)固定出現(xiàn)以來(lái)，何時(shí)負(fù)重活動(dòng)就是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［16］。1937年，Moore等發(fā)現(xiàn)，未遵從醫(yī)囑擅自早期下地活動(dòng)的病人，術(shù)后恢復(fù)情況與遵從醫(yī)囑限制負(fù)重的病人無(wú)異［16］。20世紀(jì)80年代，Arnold［17］博士對(duì)早期負(fù)重活動(dòng)對(duì)穩(wěn)定性股骨頸骨折的影響進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)病人早期進(jìn)行可承受范圍內(nèi)的負(fù)重活動(dòng)并不會(huì)影響固定的穩(wěn)定性，且可縮短病人的住院時(shí)間，得出早期負(fù)重活動(dòng)可以在良好復(fù)位的病人中開(kāi)展的結(jié)論。1989年Cheng等［18］對(duì)102名平均年齡76.8歲的老年人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，干預(yù)方式為術(shù)后最初幾天在床上進(jìn)行非負(fù)重性活動(dòng)，術(shù)后第4天病人開(kāi)始在平衡木間進(jìn)行全負(fù)重訓(xùn)練，結(jié)果82.2%的病人在第4周時(shí)能夠獨(dú)立拄拐活動(dòng)，平均住院日是1個(gè)月。這明顯要優(yōu)于20世紀(jì)50年代歐洲的情況。同時(shí)Koval等［19］指出，沒(méi)有證據(jù)表明髖部骨折早期需要進(jìn)行限制負(fù)重訓(xùn)練，因?yàn)椴∪嗽谑褂帽闩?、活?dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)傳導(dǎo)到髖部的力量幾乎等于非限制負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)傳導(dǎo)的力量，限制下肢負(fù)重會(huì)延誤老年人功能恢復(fù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，早期負(fù)重訓(xùn)練不會(huì)增加穩(wěn)定性股骨頸骨折內(nèi)固定后的穩(wěn)定性。移位的不穩(wěn)定性骨折應(yīng)進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)訓(xùn)練［14，19］。Oldmeadow 等［2］在一項(xiàng)實(shí) 驗(yàn)中評(píng)估了髖部骨折手術(shù)后早期活動(dòng)和延遲活動(dòng)對(duì)病人功能恢復(fù)的影響，將早期活動(dòng)定義為術(shù)后1d～2d下地負(fù)重行走，延遲活動(dòng)定義為術(shù)后3d～4d下地負(fù)重活動(dòng)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)方面：步行的距離，由平躺到坐起、坐起到站立所需要的幫助級(jí)別，術(shù)后第7天能不能獨(dú)立步行。用Iowa輔助級(jí)別量表測(cè)量功能狀態(tài)水平，比較病人轉(zhuǎn)歸情況以及在急癥病房的住院時(shí)間。結(jié)果顯示，早期活動(dòng)組在術(shù)后第7天能夠行走更遠(yuǎn)的距離，在移動(dòng)過(guò)程中需要更少的外力幫助，且17.2%的病人出院后直接回家，而延遲活動(dòng)組只有3.2%的病人出院后直接回家，可見(jiàn)早期活動(dòng)有利于病人的功能恢復(fù)。

3 早期負(fù)重活動(dòng)效果的臨床研究

3.1 相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT） Sherrington等［20，21］在2003年、2004年進(jìn)行了兩項(xiàng)RCT，以評(píng)價(jià)髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù)的影響。病人被隨機(jī)分為負(fù)重鍛煉組（WBE）、非負(fù)重鍛煉組（NWBE）、對(duì)照組。2003年研究的干預(yù)平均開(kāi)始時(shí)間約為術(shù)后18d，干預(yù)對(duì)象為術(shù)后急性期的病人；2004年研究的干預(yù)平均開(kāi)始時(shí)間約為術(shù)后156d，干預(yù)對(duì)象為術(shù)后居家康復(fù)的病人。相關(guān)的干預(yù)方式為：①負(fù)重鍛煉組病人均接受5組負(fù)重鍛煉（坐－站、側(cè)面登階、正面登階、正面抬腳、步行）；②非負(fù)重鍛煉組病人在非負(fù)重、仰臥位上接受標(biāo)準(zhǔn)的非負(fù)重功能鍛煉（髖部外展、髖部屈曲、髖部/膝部、屈曲/伸展、膝部伸展的活動(dòng)范圍、踝部背伸/跖曲運(yùn)動(dòng)）；③對(duì)照組病人不進(jìn)行功能鍛煉（2003年），或進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉（2004年）。2003年研究結(jié)果顯示：WBE組在平衡能力、肌力、步態(tài)、功能水平上與NWBE組無(wú)明顯差異，測(cè)量效果均優(yōu)于對(duì)照組。2004年研究結(jié)果顯示：與NWBE組相比，WBE組在平衡能力、功能水平上有明顯提高；而在肌力和步態(tài)改善上差異不明顯。從2004年的研究結(jié)果也可以看出，后期負(fù)重鍛煉是安全的，可以在家中開(kāi)展，無(wú)需特別看護(hù)。兩項(xiàng)研究具有一定的局限性，如：①所選研究對(duì)象為既往體健、無(wú)癡呆病史、身體狀況較好的病人，研究結(jié)果對(duì)所有人群的適用性有待商榷。②其他指標(biāo)，如跌倒率、健康狀況、睡眠質(zhì)量、疼痛、活動(dòng)度等也未得出差異。③沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期效果的追蹤隨訪。因此，有必要開(kāi)展前瞻性、大樣本設(shè)計(jì)規(guī)范的研究來(lái)重新評(píng)價(jià)負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉的效果。

3.2 相關(guān)臨床規(guī)范及系統(tǒng)綜述 目前，骨科康復(fù)專(zhuān)家正致力于髖部骨折術(shù)后活動(dòng)規(guī)范的制定，希望通過(guò)合理有效的活動(dòng)策略來(lái)減少殘疾，預(yù)防二次跌倒。Mak等［22］制定的活動(dòng)指導(dǎo)中指出：①術(shù)后48h內(nèi)，協(xié)助病人早期活動(dòng)能夠加快功能恢復(fù)；②目前尚沒(méi)有康復(fù)效果明顯優(yōu)于其他的活動(dòng)策略；③上肢的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)病人鍛煉的適應(yīng)性和活動(dòng)水平；④家庭負(fù)重鍛煉程序能明顯提高病人的平衡能力和功能水平。March等［23］在1999年、新西蘭骨科專(zhuān)家在2003年撰寫(xiě)的系統(tǒng)綜述中都推薦絕大部分髖部骨折病人應(yīng)該在術(shù)后第1天或者第2天進(jìn)行可承受范圍的負(fù)重訓(xùn)練，而不限于手術(shù)方式的差異［24］。循證醫(yī)學(xué)中心在2007年的一項(xiàng)關(guān)于髖部骨折術(shù)后活動(dòng)策略的系統(tǒng)綜述中，推薦手術(shù)處理后48h內(nèi)早期負(fù)重活動(dòng)，推薦級(jí)別三級(jí)［25］。SIGN［26，27］制定的髖部骨折管理也推薦術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行早期負(fù)重活動(dòng)和多學(xué)科的綜合康復(fù)。由此可以看出，早期負(fù)重鍛煉已經(jīng)得到各國(guó)骨科專(zhuān)家的一致認(rèn)可，但由于目前的研究多為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究，RCT較少、樣本量較少等原因，目前制定的活動(dòng)策略并不完善。

4 影響早期負(fù)重推廣的因素

目前，循證醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范和RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果都推薦髖部骨折術(shù)后48h內(nèi)負(fù)重活動(dòng)［27－30］，但各國(guó)對(duì)此理念的推行情況都不甚樂(lè)觀。2008年Joyce等［5］在加拿大的某醫(yī)學(xué)中心內(nèi)進(jìn)行了一項(xiàng)病歷回顧性研究，以了解目前髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉的現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)51%的病人下達(dá)了早期負(fù)重活動(dòng)的醫(yī)囑，并且此比例因醫(yī)院、固定方式、損傷機(jī)制的不同而不同。雖然病人會(huì)因其他因素?zé)o法完全遵從醫(yī)囑，但即使是51%的早期負(fù)重活動(dòng)比例，也應(yīng)有很大的提高空間。意大利的Barone等為了評(píng)估不能早期負(fù)重活動(dòng)（NIWB－EA）病人與早期負(fù)重活動(dòng)（IWB－EA）病人基線資料和相關(guān)住院因素之間的差異，于2009年開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。研究顯示，78.0%的病人能夠在術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)展早期負(fù)重鍛煉；42.7%的NIWB－EA病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d進(jìn)行手術(shù)的，而IWB－EA組只有23.5%的病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d手術(shù)的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明早期負(fù)重鍛煉適用于大部分髖部骨折術(shù)后病人，病人身體狀況如意識(shí)狀態(tài)、并發(fā)癥數(shù)目等不影響病人遵從負(fù)重活動(dòng)的醫(yī)囑；手術(shù)日期是唯一影響負(fù)重活動(dòng)依從性的因素。

5 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中以“髖部骨折（全部擴(kuò)展）”and“早期活動(dòng)（全部擴(kuò)展）”作為檢索詞進(jìn)行檢索，檢出10篇文獻(xiàn)；以“髖部骨折（全部擴(kuò)展）”and“康復(fù)（全部擴(kuò)展）”and“活動(dòng)（全部擴(kuò)展）”為檢索詞檢出8篇文獻(xiàn)。仔細(xì)閱讀18篇文獻(xiàn)摘要，沒(méi)有一篇重點(diǎn)關(guān)注髖部骨折術(shù)后負(fù)重活動(dòng)，雖有幾篇文獻(xiàn)中有所提及，但均無(wú)重點(diǎn)闡述。

6 展望及啟示

到目前為止，尚沒(méi)有早期負(fù)重活動(dòng)長(zhǎng)期效果的研究，大部分的研究都是在小樣本、嚴(yán)格挑選病人的條件下進(jìn)行的短期效果研究，所以有必要進(jìn)行大樣本、無(wú)選擇偏倚的長(zhǎng)期隨訪研究。雖然至今較為詳細(xì)的髖部骨折術(shù)后活動(dòng)規(guī)范尚未形成，但早期負(fù)重活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)已被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。值得慶幸的是，目前已有幾項(xiàng)設(shè)計(jì)規(guī)范、樣本量大于300例的前瞻性研究正在進(jìn)行，相信在不久的將來(lái)，詳細(xì)的髖部骨折活動(dòng)規(guī)范就會(huì)面世。

［1］ 劉沂，史立強(qiáng)，劉云鵬.髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：47－48.

［2］ Oldmeadow LB，Edwards ER，Kimmel LA，et al.No rest for the wounded：Early ambulation after hip surgery accelerates recovery［J］.Anz J Surg，2006，76（7）：607－611.

［3］ Magaziner J，Simonsick EM，Kashner TM，et al.Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture：A prospective study［J］.J Gerontol，1990，45（3）：101－107.

［4］ Magaziner J，F(xiàn)redman L，Hawkes W，et al.Changes in functional status attributable to hip fracture：A comparison of hip fracture patients to community－dwelling aged［J］.Am J Epidemiol，2003，157（11）：1023－1031.

［5］ Joyce A，Mammel MN，Jenna L.Weight bearing orders after hip fracture surgery：A quality assurance project［J］.Journal of Orthopaedic Nursing，2008（12）：151－158.

［6］ Moseley AM，Sherrington C，Lord SR，et al.Mobility training after hip fracture：A randomized controlled trial［J］.Age Ageing，2009，38（1）：74－80.

［7］ Wu J，Kurrle S，Cameron ID.Restricted weight bearing after hip fracture surgery in the elderly：Economic costs and health outcomes［J］.J Eval Clin Pract，2009，1591（1）：217－219.

［8］ Kortebein P.Rehabilitation for hospital－associated deconditioning［J］.Am J Phys Med Rehabil，2009，88：66－77.

［9］ Creditor MC.Hazards of hospitalization of the elderly［J］.Ann Intern Med，1993，118：219－223.

［10］ Hoenig HM，Rubenstein LZ.Hospital－associated deconditioning and dysfunction［J］.J Am Geriatr Soc，1991，39：220－222.

［11］ Harper CM，Lyles YM.Physiology and complications of bed rest［J］.J Am Geriatr Soc，1988，36：1047－1054.

［12］ Mobily P，Skemp Kelley LS.Iatrogenesis in the elderly：Factors of immobility［J］.J Gerontol Nurs，1991，17：5－11.

［13］ Koval KJ，Rosen J，Cahn RM，et al.Rehabilitation after hip fracture in the elderly：The hospital for joint diseases protocol［J］.Bull Hosp Jt Dis，1997，56（1）：60－62.

［14］ Leininger SM，Cohen PZ.The quality circle of hip fracture care［J］.Nursing Case Management，1998，3（5）：220－226.

［15］ Siu AL，Penrod JD.Early ambulation after hip fracture［［J］.Arch Intern Med，2006，166：766－771.

［16］ Graham J.Early or delayed weight－bearing after internal fixation of transcervical fracture of the femur［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery，1968，50－B（3）：562－569.

［17］ Arnold WD.The effect of early weight－bearing on the stability of femoral neck fractures treated with knowles pins［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery，1984，66－A（6）：847－852.

［18］ Cheng CL，Lau S，Hui PW，et al.Prognostic factors and progress for ambulation in elderly patients after hip fracture［J］.American Journal of Physical Medicine ＆ Rehabilitation，1989，68（5）：230－233.

［19］ Koval KJ，F(xiàn)riend KD，Aharonoff GB，et al.Weight bearing after hip fracture：A prospective series of 596geriatric hip fracture patients［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，1996，10（8）：526－530.

［20］ Sherrington C，Lord SR.A rando mized trial of weight－bearing versus non－weight－bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture［J］.Australian Journal of Physiotherapy，2003，49：15－22.

［21］ Sherrington C，Lord SR，Herbert RD，et al.A randomized controlled trial of weight－bearing versus non－weight－bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture［J］.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2004，85（5）：710－716.

［22］ Mak JCS，Cameron ID，March LM，et al.Evidence－based guidelines for the management of hip fractures in older persons：An update［J］.Med J Aust，2010，192：37－41.

［23］ March LM，Chamberlain AC，Cameron ID，et al.How best to fix a broken hip［J］.Medical Journal of Australia，1999，170：489－494.

［24］ New Zealand Guidelines Group.Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65years and over：Best practice evidence－based guideline［EB/OL］.［2006－10－20］.http：//www.nzgg.org.nz.

［25］ Handoll HHG，Sherrington C.Mobilization strategies after hip fracture surgery in adults［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，1：CD001704.

［26］ SIGN.SIGN56：Prevention and management of hip fracture in older people：A national clinical guideline［EB/OL］.［2002－01－30］.http：//www.sign.UK/guidelines/fulltext/56/index html.

［27］ SIGN.SIGN 111：prevention and management of hip fractures in older people：A national guideline［EB/OL］.［2008－10－30］.http：//www.sign.ac.UK/guidelines/fulltext/111/index.html.

［28］ Pioli G，Giusti A，Barone A.Orthogeriatric care for the elderlywith hip fracture：Where are we？［J］.Aging Clin Exp Res，2008，20（2）：113－122.

［29］ Parker M，Johansen A.Hip fracture［J］.BMJ，2006，333：27－30.

［30］ Kamel HK，Iqbal MA，Mogallapu R，et al.Time to ambulation after hip fracture surgery：Relation to hospitalization outcomes［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58：1042－1045.