盆底治療結(jié)合瑜伽訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)婦盆底功能及體型恢復(fù)的研究進(jìn)展

李崇珍

女性盆底功能障礙（female pelvic flour dysfunction，F(xiàn)PFD）是以壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）（包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出）、性功能障礙（SD）等為主要病癥的一組婦科問(wèn)題。妊娠后由于保持子宮正常位置的各條韌帶及盆底肌肉、筋膜等松弛，分娩過(guò)程均可致盆底肌肉、筋膜損傷［1］。產(chǎn)后為了使腹壁和骨盆底肌肉張力復(fù)原，增加血液循環(huán)，促進(jìn)子宮恢復(fù)，使產(chǎn)婦恢復(fù)機(jī)體的生理機(jī)能和體力［2］。本組產(chǎn)婦在產(chǎn)后42d通過(guò)盆底功能測(cè)試，發(fā)現(xiàn)盆底功能下降者采用盆底治療儀進(jìn)行生物反饋電刺激及產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練等治療，現(xiàn)綜述如下。

1 妊娠分娩與盆底結(jié)構(gòu)損傷

盆底障礙性疾病主要由盆底組織損傷引起，妊娠與分娩是盆底損傷的最主要危險(xiǎn)因素［3］。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，過(guò)大體重兒出生比例上升，難產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的幾率有所增加［4］。Goldberg等［5］提出，妊娠中的體內(nèi)激素水平的增高可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)水平的異常，減弱尿道周?chē)闹С至Χ侣┠?，同時(shí)妊娠增大的子宮也壓迫周?chē)M織使其發(fā)生變化。陰道分娩過(guò)程對(duì)膀胱－尿道－盆底組織造成的損傷可能是形成壓力性尿失禁最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，陰道前壁的損傷是直接導(dǎo)致尿道支持結(jié)構(gòu)受損的原因。Farrell等［7］研究發(fā)現(xiàn)，陰道順產(chǎn)比剖宮產(chǎn)的尿失禁發(fā)病率高，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和分娩巨大兒者SUI的發(fā)病率更高。有研究表明，經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，80%盆底組織都有去神經(jīng)化和繼發(fā)的神經(jīng)病變［4］。Busacchi等［8］研究發(fā)現(xiàn)，盆腔器官脫垂和尿失禁病人支配會(huì)陰肌肉的神經(jīng)元中含肽物質(zhì)含量明顯低于對(duì)照組。尿失禁病人與正常對(duì)照組肌電圖反應(yīng)的神經(jīng)動(dòng)作電位的延遲時(shí)間有明顯差異［9］。

2 盆底功能測(cè)試

2.1 盆底肌張力測(cè)試 盆底肌張力強(qiáng)度評(píng)分［10］：Oxford肌力（modified Oxford scale）分為0分～5分，依收縮力量與回縮能力評(píng)估，0分表示毫無(wú)收縮；1分表示微有抽動(dòng)；2分表示微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒(méi)有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺(jué)；3分表示普通收縮，輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺(jué)；4分表示收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時(shí)仍可感受到收縮；5分表示強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指。

2.2 盆腔器官脫垂測(cè)試 根據(jù)膨出及脫垂部位與坐骨棘、處女膜緣的關(guān)系將POP分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。此方法應(yīng)用方便，但不能定量評(píng)估脫垂程度。美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)及美國(guó)婦科手術(shù)醫(yī)生學(xué)會(huì)推出POP－Q分度法［11］。POP－Q分度法以處女膜為參照 （0點(diǎn)），以陰道前壁、后壁和頂部的6個(gè)點(diǎn)為指示點(diǎn)，以6點(diǎn)相對(duì)于處女膜的位置變化為尺度 （指示點(diǎn)位于處女膜緣內(nèi)側(cè)計(jì)為負(fù)數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)計(jì)為正數(shù)）。

3 盆底儀器治療

3.1 盆底生物學(xué)反饋 采用SOKO 900Ⅲ國(guó)產(chǎn)的生物反饋電刺激治療儀對(duì)病人進(jìn)行盆底肌力測(cè)定。測(cè)量盆底肌張力的活力值、做功值［12］，分別表現(xiàn)盆底肌收縮的彈性和耐力。把肌電位探頭放進(jìn)病人陰道內(nèi)，另一端連接治療儀，分類(lèi)檢測(cè)病人Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)肌纖維的肌力變化。當(dāng)病人盆底肌肉收縮持續(xù)0s肌力為0級(jí)；持續(xù)1s肌力為Ⅰ級(jí)；持續(xù)2s肌力為Ⅱ級(jí)；持續(xù)3s肌力為Ⅲ級(jí)；持續(xù)4s肌力為Ⅳ級(jí)；持續(xù)5s或大于5s肌力為Ⅴ級(jí)。當(dāng)病人盆底肌肉在黃色模塊70%～90%的高度持續(xù)1次肌力為Ⅰ級(jí)；持續(xù)2次肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級(jí)；持續(xù)4次肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次或大于5次肌力為Ⅴ級(jí)。在低頻神經(jīng)肌肉治療儀上，病人在生物反饋模塊（黃色模塊）指導(dǎo)下收縮盆底肌肉，振幅達(dá)到40%為Ⅰ類(lèi)肌纖維在收縮，Ⅱ類(lèi)肌纖維分為ⅡA類(lèi)和ⅡB類(lèi)，振幅達(dá)到60%～70%為ⅡA類(lèi)纖維在收縮，振幅達(dá)到90%～100%為ⅡB類(lèi)纖維在收縮。通過(guò)測(cè)定，肌力在Ⅳ級(jí)及以下者需要治療。生物反饋是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，其原理是借助置于陰道內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動(dòng)，同時(shí)也可監(jiān)測(cè)腹部肌肉活動(dòng)和逼尿肌活動(dòng)，將這些病人不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化成能通過(guò)五官直接感覺(jué)的信號(hào)，如視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉鍛煉，并形成條件反射。

3.2 盆底電刺激 電刺激是一種較早且被國(guó)內(nèi)外用于臨床的防治盆底肌肉損傷與萎縮的方法。電刺激治療是指將盆底治療儀的電極放置于陰道通過(guò)不同頻率的電流刺激，強(qiáng)化整個(gè)骨盆底肌群，間歇式地收縮肛提肌和外括約肌，提高尿道閉合壓；同時(shí)間接地改變中央神經(jīng)系統(tǒng)排尿中樞的回饋機(jī)制，抑制逼尿肌的興奮性，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，從而達(dá)到鍛煉盆底肌肉群、增強(qiáng)盆底肌張力、防治產(chǎn)后發(fā)生尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙等疾病的目的。目前研究發(fā)現(xiàn)，電刺激的可能機(jī)制為：通過(guò)誘發(fā)肌肉被動(dòng)性收縮，激活一些活性分子，一定程度上促進(jìn)肌細(xì)胞數(shù)量增加，誘發(fā)肌肉的被動(dòng)性收縮，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產(chǎn)物堆積，間接影響萎縮肌肉細(xì)胞的代謝過(guò)程［13］。與其他保守療法相配合，盆底電刺激是目前預(yù)防和治療尿失禁的常用方法之一。

4 瑜伽訓(xùn)練

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多研究表明瑜伽不但能使健康人放松身心、改善睡眠、提高生活質(zhì)量，而且對(duì)多種疾病的控制與康復(fù)有明顯的輔助作用［14］。瑜伽已經(jīng)成為補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（CAM）的一個(gè)重要組成部分，美國(guó)國(guó)家補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)中心在2002年對(duì)18歲以上成年人所做的調(diào)查結(jié)果顯示：瑜伽已經(jīng)成為第5位被經(jīng)常使用的補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)治療方法［15］。到2009年3月為止，根據(jù)美國(guó)國(guó)立健康研究院的資料顯示，在美國(guó)正在進(jìn)行或者已經(jīng)完成的關(guān)于瑜伽的保健和康復(fù)作用的臨床試驗(yàn)就有29項(xiàng)。目前這樣的研究主要集中在印度、美國(guó)和西歐等國(guó)家，近年來(lái)瑜伽在我國(guó)也得到快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)界、運(yùn)動(dòng)科學(xué)界正在研究瑜伽的健身和治療一些慢性疾病的機(jī)制［16］。女性在妊娠分娩后如何能盡快恢復(fù)體型，已成為許多女性的關(guān)注點(diǎn)。有研究表明，堅(jiān)持做產(chǎn)后操有可能恢復(fù)接近未孕狀態(tài)［17］，吳麗芳等［18］報(bào)道，瑜伽用于產(chǎn)后練習(xí)不但可增強(qiáng)會(huì)陰肌肉的彈性，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮、膀胱、陰道下墜，并使子宮恢復(fù)正常位置。產(chǎn)后瑜伽練習(xí)還可促進(jìn)骨盆腔血液循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)后瑜伽的諸多動(dòng)作中均有苗條身材、保護(hù)內(nèi)臟及柔軟肌肉、增加彈性的功效。曹燕等［19］報(bào)道，分娩后6個(gè)月～12個(gè)月母子進(jìn)行親子瑜伽訓(xùn)練，訓(xùn)練中增加母子間互動(dòng)、產(chǎn)婦間互動(dòng)、嬰幼兒間互動(dòng)，產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒、體重指數(shù)等恢復(fù)迅速。

綜上所述，妊娠、分娩可能通過(guò)損傷盆底支持結(jié)構(gòu)、損傷神經(jīng)引起盆底肌力下降導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。但該疾病是一種常見(jiàn)而又易被忽視的疾病。因此，要加大力度宣傳，同時(shí)努力提高治療的興趣，在盆底儀進(jìn)行生物反饋電刺激治療的同時(shí)結(jié)合產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練來(lái)提高治療者的依從性，從而提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

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