醫(yī)院藥師在臨床藥學(xué)中應(yīng)注意的問(wèn)題

白潔云

(賀州市醫(yī)學(xué)情報(bào)所，廣西賀州542899)

合格的藥師必須了解臨床藥學(xué)中的注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的病因、病情等個(gè)體化因素，保證患者用藥的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)性，讓患者達(dá)到一個(gè)明確的治療目標(biāo)，進(jìn)而改善和提高患者生存質(zhì)量。而醫(yī)院藥師安全合理用藥需要注意以下問(wèn)題。

1 藥物代謝動(dòng)力學(xué)

首過(guò)消除:指藥物從胃腸道吸收入靜脈系統(tǒng)在到達(dá)全身循環(huán)前必先經(jīng)過(guò)肝臟，如果肝臟對(duì)其代謝能力很強(qiáng)或者由于膽汁的排泄量大，則進(jìn)入全身血液有效循環(huán)內(nèi)的有效藥量明顯減少。如硝酸甘油，口服雖然能完全吸收，但通過(guò)肝臟時(shí)，90%被谷胱甘肽和有機(jī)硝酸酯還原酶系統(tǒng)滅活，使其生物利用度降低，故硝酸甘油都是采用舌下給藥方式。因此掌握藥物的首過(guò)消除有利于提高藥物的有效率。

半衰期:指血漿藥物濃度下降到一半所用的時(shí)間，反映體內(nèi)藥物消除的速度。確定給藥的間隔時(shí)間，一般為一個(gè)半衰期，半衰期過(guò)短的藥物，若毒性小時(shí)，可加大劑量使給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)于半衰期;推算藥物從體內(nèi)消除的時(shí)間，為4～5個(gè)半衰期;多次給藥后藥物達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)濃度時(shí)間為4～5個(gè)半衰期。但不同藥物半衰期不同，給藥時(shí)間可分(1～4)次/d。因此，要求醫(yī)院藥師掌握半衰期對(duì)臨床正確合理給藥具有重要的意義。

生物利用度:指經(jīng)任何給藥途徑給予一定劑量的藥物后到達(dá)全身循環(huán)內(nèi)藥物的百分率。不同藥廠生產(chǎn)的同一劑型的藥物，甚至同一藥廠生產(chǎn)的同一種藥物的不同批號(hào)產(chǎn)品，生物利用度也有很大的差別。因此，在臨床用藥中應(yīng)特別注意不同藥物制品的生物不等效性。如:治療指數(shù)低或量效曲線陡的藥物如苯妥英鈉、地高辛等。

2 藥物的不良反應(yīng)

不良反應(yīng)包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等，了解藥物的不良反應(yīng)是預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的重要手段。

副反應(yīng):由于選擇性低，藥理效應(yīng)涉及多個(gè)器官，當(dāng)某一效應(yīng)用作治療目的時(shí)，其他效應(yīng)就成為了副反應(yīng)。它是藥物本身的固有作用，在治療劑量下產(chǎn)生的。如:阿托品用于解除胃腸痙攣時(shí)，可引起口干、心悸、便秘等副反應(yīng)。

毒性反應(yīng):是指藥物量過(guò)大或藥物在體內(nèi)蓄積過(guò)多時(shí)產(chǎn)生的危害性反應(yīng)。分為急性毒性反應(yīng)和慢性毒性反應(yīng)，一般是可以預(yù)知的。如:過(guò)量過(guò)久用鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等，對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)有明顯毒性，可致耳鳴、眩暈、耳聾;氯霉素、合霉素和多數(shù)抗癌藥物對(duì)造血系統(tǒng)有毒性，可抑制骨髓造血，出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少等。

變態(tài)反應(yīng):是一類(lèi)免疫反應(yīng)，又稱(chēng)超敏反應(yīng)，是指機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。常見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)的病人，反應(yīng)的嚴(yán)重程度個(gè)體差異很大。如藥物能引起皮膚紅腫、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏熱等。

3 藥物的相互作用

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)所發(fā)生的藥效變化，包括協(xié)同作用和拮抗作用。如:環(huán)丙沙星與氨茶堿相互作用時(shí)，環(huán)丙沙星是第三代喹諾酮類(lèi)藥物，可抑制肝臟代謝微粒體抑制酶，與氨茶堿合用，可抑制氨茶堿在肝臟中的代謝和清除，延長(zhǎng)半衰期，使清除率下降，從而導(dǎo)致血藥濃度增高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此必須了解藥物的配伍禁忌，降低醫(yī)療事故的發(fā)生。

4 影響藥效的因素

在臨床給藥中，應(yīng)首先深入到臨床工作中，與患者保持良好的溝通，了解其病因、病史、病情、年齡、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)、服藥方式、不良反應(yīng)等狀況，結(jié)合患者的具體情況，運(yùn)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)等各種醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)指導(dǎo)和協(xié)助臨床醫(yī)生合理正確地給藥。最方便、最常用的服藥方式是口服，但食物對(duì)口服藥物的影響極為突出。食物會(huì)降低藥物的吸收和生物利用度，由于食物能降低胃排空速率，增加藥物在胃內(nèi)的停留時(shí)間，使藥物延緩吸收。如:空腹服用撲熱息痛20min時(shí)達(dá)最高血藥濃度，但飯后服用的話(huà)，療效可推遲2h。又如藥物不可與茶同食，茶葉中的鞣酸可與生物堿(麻黃堿、硫酸阿托品、可待因、奎寧)，苷類(lèi)(洋地黃、人參、地高辛、黃芩)相互結(jié)合而形成沉淀;茶葉中的咖啡因與中樞抑制藥(苯巴比妥、司可巴比妥、地西泮、硝西泮、水合氯醛)的作用相拮抗;服用利福平時(shí)不可飲茶，以免妨礙其吸收;茶葉中的茶堿可以降低阿司匹林的解熱鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，當(dāng)今病人對(duì)藥師的要求不再滿(mǎn)足于僅僅為他們開(kāi)處方、提供藥品，而是要求藥師的工作要以他們?yōu)橹行模瑸樗麄兲峁┌踩行У闹委?。這就要求藥師不僅要不斷地學(xué)習(xí)更新知識(shí)，還要深入到臨床醫(yī)學(xué)工作中，走向病人、了解病人，以病人為中心，科學(xué)有效地用藥，提高用藥質(zhì)量，促進(jìn)臨床醫(yī)藥的發(fā)展。