搶占地盤的聽神經(jīng)瘤，該出手時莫遲疑
——訪南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師胡新華

李靖

“占地盤”是聽神經(jīng)瘤最大的危害之源

接受了來訪，胡主任介紹說：聽神經(jīng)瘤其實并不是來源于聽神經(jīng)，90%來自與之非常靠近的神經(jīng)—前庭神經(jīng)，少數(shù)長在耳蝸神經(jīng)上。

聽神經(jīng)瘤的生長速度因人而異，它會像一個氣球一樣逐漸膨大，對人體最大的危害就是“占地盤”，因而壓迫到周圍的神經(jīng)、血管等，逐漸產(chǎn)生各種壓迫癥狀。

如剛開始聽神經(jīng)瘤還在內(nèi)耳道里，由于聽神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，腫瘤長大后就會壓迫到聽神經(jīng)，患者常會感到一側(cè)耳朵聽力下降，甚至突聾；腫瘤變大后，就會從內(nèi)耳道里“冒”出來，如果向上生長可壓迫三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面部麻木或疼痛；向下生長則會壓迫面神經(jīng)，引起面癱、味覺改變等；若向后生長則會影響小腦，患者走路時會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁等；向內(nèi)側(cè)生長則直接壓迫生命中樞腦干，危及性命。故聽神經(jīng)瘤雖然是良性腫瘤，但千萬不可小覷。

最常見的癥狀：單側(cè)耳聾、耳鳴、眩暈

胡主任介紹說：聽神經(jīng)瘤只有長到一定體積，壓迫神經(jīng)后，才會出現(xiàn)明顯病癥，患者才能察覺到。

耳聾是最常見的癥狀，約90%的患者以耳聾就診。特點是進行性高頻、單側(cè)或不對稱性感音神經(jīng)性聽力損失，癥狀可歷經(jīng)數(shù)月至數(shù)年；另有部分患者表現(xiàn)為突發(fā)性聽力下降。最近的研究發(fā)現(xiàn)，有5%的突發(fā)性耳聾患者最終被確診為聽神經(jīng)瘤。

另一種常見癥狀就是耳鳴，多為一側(cè)性、高音調(diào)，類似“蟬鳴音”或“汽笛聲”，可逐漸由間斷變?yōu)槌掷m(xù)性；還有部分患者可以發(fā)生眩暈的癥狀，多表現(xiàn)為浮動、不穩(wěn)的感覺比較常見，其發(fā)生率與腫瘤的大小成正比。

臨床上，神經(jīng)瘤極易被忽視或誤診，一是因為一側(cè)耳朵聽力下降很難發(fā)現(xiàn)；二是出現(xiàn)耳聾或者耳鳴時，多數(shù)患者會選擇耳鼻咽喉科治療，直到病情加重，才可能會想到去神經(jīng)科進一步檢查。因此，確診時大都已經(jīng)發(fā)展到中晚期，不少患者聽力喪失，嚴重時甚至會壓迫腦干，危及生命。

因此，如果在沒有中耳炎或外傷等情況下，出現(xiàn)單側(cè)進行性耳聾、突發(fā)性耳聾，反復耳鳴及眩暈等癥狀，一定要重視，最好到神經(jīng)外科進行顱內(nèi)腫瘤的檢查，以排除聽神經(jīng)瘤。

手術當做時盡早做

聽神經(jīng)瘤的治療包括三種：外科手術、放射治療、隨訪觀察。

如果聽神經(jīng)瘤特別小，還局限在內(nèi)耳道里，也沒有耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等表現(xiàn)，可以觀察一段時間，每年要做一次核磁共振，對比檢查結果。

如果腫瘤“冒”出來了，或者沒有“冒”出來，但引起了聽力等問題，此時，腫瘤還不是特別大，手術是治療的首選方法。

首次手術，應將腫瘤盡可能切干凈，這是治愈的最好時機。如果切不干凈，以后的手術會越來越困難，風險、不良反應也會越來越大。目前，95%以上的患者都能做到全切，全部切除之后就等同于治愈了，但是治愈并不代表不會復發(fā)，只是復發(fā)率很低。

如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術不得不殘留小部分腫瘤細胞時，術后也可以用伽瑪?shù)堆a救。但不推薦一上來就做伽瑪?shù)?。有些患者由于懼怕手術而首選伽瑪?shù)?，這是不明智的。伽瑪?shù)镀鋵嵤且环N放射線，多不能完全控制腫瘤繼續(xù)生長，更難達到完全清除腫瘤的目的，還會給手術帶來更大的危險。

隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，近幾年聽神經(jīng)瘤的療效得到了極大改善。手術的目的也從腫瘤切除，過渡到腫瘤切除+功能保留，即完全切除腫瘤外，保留面神經(jīng)功能及讓具有實用聽力患者保留聽覺功能。但并非所有的聽神經(jīng)瘤手術能夠達到上述目標。

患者的聽力能否保留，與腫瘤大小、術前聽力水平直接相關。腫瘤直徑＜2cm、術前有實用聽力者，術后保留的聽力可以接近術前的60%；如果腫瘤比較大，聽力的保留情況會降低，只能達到術前的30%～40%，甚至失聰。

同樣，聽神經(jīng)瘤如能早期發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)僅僅受到腫瘤推移，手術分離較為容易，術中面神經(jīng)保護的成功率較高，一般3 厘米之內(nèi)的聽神經(jīng)瘤，術后面神經(jīng)都能做到很好地保留。而當腫瘤生長巨大時，腫瘤長期壓迫可導致面神經(jīng)嚴重變形，局部粘連，難以分離，手術全切就相當困難，出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥的概率就越大。

總之，早診斷、早手術對提高聽神經(jīng)瘤術后聽神經(jīng)功能的保存至關重要。

內(nèi)聽道增強MRI（磁共振成像）檢查是診斷聽神經(jīng)瘤的“金標準”。能夠顯示直徑僅為2 毫米大小的腫瘤。得益于這項技術，越來越多的早期聽神經(jīng)瘤被發(fā)現(xiàn)，從而獲得良好的療效。

胡主任介紹，聽神經(jīng)瘤手術時涉及到保護重要的腦組織，如腦干，還要保護重要的血管，如小腦后下動脈、小腦前下動脈，還要保護重要的神經(jīng)包括面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、尾組顱神經(jīng)。這些稍有不慎就可能導致患者生命體征不穩(wěn)定，甚至死亡。

因此，除了腫瘤的大小之外，手術醫(yī)生的顯微操作技術、微創(chuàng)的理念、以及是否具備超聲吸引、高速磨鉆、神經(jīng)電生理監(jiān)測等先進儀器設備都是決定手術效果的關鍵因素。

正確理解聽神經(jīng)瘤微創(chuàng)手術

胡主任告訴我們：聽神經(jīng)瘤的手術是需要開顱的，但并不是把患者的大半個腦殼掀開。手術時，會在耳朵后面開一個一元錢硬幣大小的骨窗，然后把腫瘤切除。

有的患者會問，這不是開顱手術嗎，哪里能叫微創(chuàng)手術？提到微創(chuàng)，或許許多患者會有一個理解誤區(qū)，誤認為小切口就是微創(chuàng)。其實在神經(jīng)外科，微創(chuàng)的理念，除了切口小、骨窗小、美容外，更重要的是對腦功能的微創(chuàng)。

神經(jīng)外科真正的、最重要的微創(chuàng)是指對腦組織、腦功能的微創(chuàng)。優(yōu)良設備和嫻熟的顯微操作技術是大多數(shù)神經(jīng)外科手術的必要條件，片面強調(diào)對頭皮、骨窗的微創(chuàng)，卻不重視顯微操作技術，在手術條件不具備的情況下卻勉強為之，最終只能是加重了神經(jīng)損傷、甚至造成腦功能障礙，引起嚴重的后果。

在聽神經(jīng)瘤手術治療中，患者要明白，全切腫瘤，完美的保護腦神經(jīng)組織的前提下，結合小切口，才是最好的治療效果。