應(yīng)用補片修補腹壁切口疝34例臨床分析

彭 宏

河南信陽市平橋區(qū)甘岸衛(wèi)生院 信陽 464100

腹壁切口疝是腹部術(shù)最常見的遠期并發(fā)癥之一，單純的縫合修補法復(fù)發(fā)率高。2005－06—2010－06，我院應(yīng)用補片修補腹壁切口疝34例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女18例;年齡42～78歲，平均64歲。中線切口疝14例，側(cè)腹壁切口疝20例。上腹部切口15例，下腹部切口19例。疝環(huán)直徑6～16 cm，平均10.2 cm。發(fā)病時間為術(shù)后2～14個月。修補材料為單絲聚丙烯補片。

1.2 治療方法 34例病例采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，使腹壁肌肉充分松馳。沿原切口梭形切除原手術(shù)瘢痕及多余皮膚，仔細切開皮下組織，找到疝囊，沿疝囊外松解、游離疝囊外周與皮下組織之粘連直到疝環(huán)處。提起疝環(huán)，于腹膜與腹直肌后鞘之間向周圍分離(正中切口疝在腹直肌后鞘前方分離至腹直肌外緣)，建立肌筋膜后方間隙，游離范圍超過疝環(huán)邊緣3～5 cm。游離完畢后回納疝囊，仔細電凝止血。將適當(dāng)大小補片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，將補片邊緣間斷縫合固定于前方的肌筋膜層，如果張力大，盡量聚攏兩側(cè)缺損，將其邊緣與下方補片縫合。皮下與補片間放置閉式負壓引流管，切口旁戳孔引出。術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎，臥床休息5～7 d，常規(guī)使用抗生素5～7 d，適當(dāng)營養(yǎng)支持治療，術(shù)后5～7 d拔除引流管。

2 結(jié)果

本組34例術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，均痊愈出院，隨訪6～12個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹壁切口疝是開腹手術(shù)最常見的遠期并發(fā)癥之一，是腹內(nèi)組織或器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)域突出于體表所形成的腹壁包塊。腹壁切口疝的發(fā)生率為2%～11%，其中中線切口疝的發(fā)生率可能達到11%～20%，而感染切口的切口疝發(fā)生率約為23%［1］。中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組的切口疝分類法(2003年草案)中根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分為:(1)中線切口疝(包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝);(2)側(cè)腹壁切口疝(包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝［2］。腹壁切口疝一旦發(fā)生，不但不能自愈，而且會不斷擴大并造成心肺功能紊亂。及時手術(shù)修補是唯一有效的治療手段。而手術(shù)需要解決的關(guān)鍵是正確處理疝囊內(nèi)突出切口臟器組織和修補腹壁缺損。

發(fā)生腹壁切口疝者多為老年人，常伴有全身性疾病，故術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史查找引起切口疝的可能原因(如有無貧血、低蛋白血癥、高齡、肥胖、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、尿路梗阻、便秘、腹水等)，制定出有針對性的治療計劃，術(shù)前改善全身狀況，消除疝促發(fā)因素。

對于巨大腹壁切口疝，由于腹內(nèi)臟器脫出腹腔，使腹腔內(nèi)壓下降，膈肌下移，病人發(fā)生切口疝后已適應(yīng)此變化，若手術(shù)后還納腹腔臟器，則會使腹壓增加，膈肌上移，影響病人的呼吸及循環(huán)，使肺活量減少，回心血量減少，腎血流下降，心肺功能負擔(dān)加重，產(chǎn)生腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)而危及生命［3］，故對于巨大的腹壁切口疝，除術(shù)前充分評估，改善其心肺功能外，要使其逐漸有一適應(yīng)過程，我們對于34例中的15例巨大切口疝，術(shù)前1～2周采用腹帶加壓包扎，使病人逐漸適應(yīng)膈肌上移造成的病理生理改變，再實施手術(shù)治療，15例術(shù)后均生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

在人工合成生物材料廣泛應(yīng)用于臨床之前，腹壁切口疝主要治療方法為單純縫合修補術(shù)，其有較高復(fù)發(fā)率。隨著人工合成生物材料技術(shù)的成熟及臨床的廣泛應(yīng)用，補片修補切口疝已是目前常用治療方法，并取得滿意療效。補片修補切口疝方法包括內(nèi)置技術(shù)(即網(wǎng)片縫合于腹膜內(nèi))、上置技術(shù)(即網(wǎng)片放置于腹直肌前鞘前方)和下置技術(shù)(即網(wǎng)片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方)。本組手術(shù)方法全部采用下置技術(shù)，效果滿意，有以下幾點體會:(1)關(guān)于手術(shù)時間選擇，原則上在切口愈合6個月以后進行(嵌頓疝除外)，因此時局部瘢痕已軟化，利于組織生長，若為感染切口，則1年(或更長)以后再手術(shù)修補，主要是避免有殘余感染存在時引起再次感染，因疝補片畢竟是異物，組織相容性再好，感染機會也會大大增加。(2)術(shù)中操作一定要嚴格無菌，嚴密止血，盡量清除上次手術(shù)殘留線結(jié)，縫合采用聚丙烯縫線，減少存留異物，盡量減少可能引起感染的機會。(3)若疝囊不完整，可用大網(wǎng)膜覆蓋，避免補片接觸腸管引起腸粘連，腸穿孔等并發(fā)癥，若有復(fù)合補片則無此擔(dān)憂，但其價格昂貴。(4)因切口疝長時間膨出，回納后腹壁皮膚松馳，手術(shù)縫合時要切除原手術(shù)瘢痕，裁剪多余皮膚，盡量減少腔隙，疝環(huán)與補片要牢固縫合，起到減張與消滅腔隙雙重功效。(5)補片要裁剪大小適中，力爭使縫合后補片平整，無卷曲，而且補片邊緣要超出疝環(huán)3～5 cm。(6)保持負壓引流密閉、通暢，避免污染及切口積液，保證切口Ⅰ期愈合。(7)術(shù)后嚴密監(jiān)測病人呼吸及循環(huán)功能，預(yù)防性使用抗生素。(8)負壓引流拔除時間應(yīng)據(jù)引流量決定，不可過早拔除而引起切口積液。(9)術(shù)后臥床5～7 d，腹帶包扎，避免使腹內(nèi)壓增加諸因素，如咳嗽、便秘等，腹帶包扎時間應(yīng)延長手術(shù)后1～3個月。

綜上所述，針對腹壁切口疝的病因，在消除全身因素的基礎(chǔ)上，加強局部因素的控制，選擇可靠材料，正確選擇修補方法，腹壁切口疝的治療效果滿意。

［1］王新波，朱維銘.腹壁切口疝的治療進展［J］.中國實用外科雜志，2006，26(11):877 －880.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):125.

［3］陳雙，楊斌.腹壁巨大切口疝術(shù)前評估及準備［J］.中國實用外科雜志，2008，28(12):1 017 －1 019.