臨床護理人員遭遇醫(yī)院暴力情況及影響因素分析

郭亮軍，劉占華，張素玲，王維峰，劉 勇

醫(yī)院暴力事件嚴重影響正常工作秩序，已成為一個倍受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。各類暴力事件中心理暴力所占比例高達55.66%，說明醫(yī)院工作人員經(jīng)常遭遇病人的責罵、威脅、辱罵等［1］。陳祖輝等調(diào)查顯示，醫(yī)生和護士暴力遭受率分別為70.3%和67.6%［2］。針對護士的暴力事件已經(jīng)嚴重影響了護理人員的士氣，直接威脅護理人員的安全，還使護士的情緒受挫、心情緊張，工作中的差錯增加，從而導致惡性循環(huán)［3］，影響身心健康。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法試圖從護理人員的角度探討導致醫(yī)院暴力的影響因素，以期為預防醫(yī)院暴力提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣調(diào)查法，選擇我院臨床護理人員為研究對象。納入標準：①從事臨床護理工作5年以上；②精神、情緒、記憶力、自控能力正常；③有良好的語言表達能力；④自愿參加本調(diào)查；⑤年齡≥20歲。排除標準：①年齡＜20歲；②從事臨床護理工作5年以下。研究樣本量的決定以資料重復出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)，即資料飽和為標準。本次共有30名護理人員參與訪談，其中男5人，女25人；30歲及以下10人，31歲～45歲12人，45歲以上8人；本科5人，?？?3人，中專2人；工作年限小于5年6人，5年～15年16人，15年以上8人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究，采用面對面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談的方式收集資料。訪談時均利用休息放松時間。優(yōu)點：休閑時間記憶猶新，考慮在心理上影響依然存在，影響較大，不能忘記，休閑時間討論問題比較客觀現(xiàn)實，避免了當時外界條件的影響，具有現(xiàn)實意義，可信度較高。訪談前將訪談內(nèi)容列為提綱，避免內(nèi)容漏選而影響資料收集的完整性。訪談開始時研究者詳細講述世界衛(wèi)生組織對醫(yī)院暴力界定；醫(yī)院暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅、攻擊，從而導致醫(yī)護人員人身或財產(chǎn)受到傷害，其中心理暴力為通過口頭或口頭形式施加痛苦，包括口頭辱罵、威脅、恐嚇、羞辱和言語騷擾；身體暴力包括打、踢、推、拍、扎、咬等［4］。為保證雙方理解的一致性，訪談時均采用開放式問題：“您對醫(yī)院暴力有何感受，哪些因素導致了醫(yī)院暴力的發(fā)生？”等問題。訪談過程中邊聽邊注意觀察受訪對象的言談舉止、表情變化，以便更好地幫助研究者理解其想法及對其影響，訪談時間為30min～45min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后，在24h內(nèi)寫下備忘錄及反思日記，以便調(diào)整下一步的訪談策略，從而提高資料的準確性。研究結(jié)束，由兩名研究者進行討論分析，直到完全統(tǒng)一，資料分析后均經(jīng)受訪者本人審查確認，保證資料分析結(jié)果與真實情況一致性。在訪談資料的分析過程中采用了Colaizzi的關(guān)于現(xiàn)象學資料的7步分析法，包括：①仔細閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點進行匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華主題概念；⑦返回受訪者求證。

2 結(jié)果

從受訪的30名臨床護理人員來看，均遭遇多次醫(yī)院暴力，主要以心理暴力為主。研究者對本研究中的臨床護理人員的資料經(jīng)過一系列分析后，從導致醫(yī)院暴力的角度總結(jié)出8個影響因素。

2.1 醫(yī)療費用因素 目前，人們的經(jīng)濟水平偏低，而醫(yī)療成本較高，造成病人的經(jīng)濟壓力較大。本研究發(fā)現(xiàn)費用高是醫(yī)院暴力的關(guān)鍵所在，病人想用最好的藥、最好的治療，但由于經(jīng)濟條件所限、能力不及，病人有種種無奈，抱怨費用過高，心情急躁。醫(yī)患是一對矛盾體，雙方既有治愈疾病、恢復健康、挽回生命的共同目的，又有著經(jīng)濟利益上的對立。在保證診療效果的前提下，病人希望最大限度地節(jié)約費用，而醫(yī)生則希望利用技術(shù)權(quán)力增加經(jīng)濟收益。7名受訪者表達病人的意愿為：如果住院治病不用交費，國家全部報銷該有多好！受訪者12表達病人與家屬的不滿：“前一天晚上闌尾手術(shù)及用藥日清單上花了220元，昨天輸了5瓶藥日清單上花了2 000元，亂收費不是？”

2.2 溝通因素 目前，臨床護理人員編制少，工作緊張繁忙，很少有足夠時間與病人溝通，因此在溝通方面有不足之處。病人與家屬對疾病的護理、費用、效果等方面了解不夠，造成了病人和家屬對治療的不理解、不支持甚至對立局面容易導致暴力的發(fā)生。受訪者5回憶1例病人說：“今天早晨6點整抽了1次血，為什么昨天收我的費，多收了不是，趕快退掉?！笔茉L者10曾遇到一位欠費病人家屬：“你們醫(yī)院沒有一點醫(yī)德，病人欠費了，就不給病人輸液治療了?！?/p>

2.3 信任因素 臨床護理工作中的緊張而忙碌使得工作程序化和技術(shù)操作標準化方面有不足之處，因而失信于病人。目前，社會上的一些媒體對醫(yī)院諸多負面報道，將個別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報道，例如將責任全歸于醫(yī)務人員，導致社會公眾對醫(yī)院的信任危機加大甚至形成對立關(guān)系，一旦有不滿意的地方，進而造成醫(yī)院暴力的重要因素，輿論導向給治病求醫(yī)的病人帶來無形的壓力。如受訪者24經(jīng)歷的一位病人 “我付出的藥費你們給我們都用了嗎？用的了這么多嗎？”；受訪者27：一位病人拿著自己記錄的用藥及自認為的付費記錄說：“為什么我記錄的費用跟你們收的費用不一樣，多收這么多呀；我的病怎么越來越重了”。

2.4 多方困擾因素 病人面對疾病創(chuàng)傷的痛苦、高額醫(yī)療費的心理壓力、陌生環(huán)境的孤獨感，經(jīng)受著心理、生理、社會多層面的壓力，因多方因素困擾，往往表現(xiàn)出種種過激行為，其發(fā)泄對象直接針對與病人接觸較多的護理人員。受訪者13：在與病人家屬溝通談論時家屬談到“大夫說不能手術(shù)，可病人自己堅持認為手術(shù)后就好了，作為家屬很無奈，心情很差，見到哪里都想攻擊，哪里也不順。”

2.5 醫(yī)療效果期望值 一般情況下，住院病人經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)，但有些病人病情復雜，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，或者惡化，病人很難理解，會出現(xiàn)種種過激行為甚至發(fā)生暴力；一些病人不注意手術(shù)后活動、鍛煉導致并發(fā)癥而影響了康復而致暴力發(fā)生。受訪者9：經(jīng)歷多次病人與家屬抱怨“花了這么多錢，病又加重了。”受訪者23：一位80歲高齡的化膿性闌尾炎家屬抱怨“一個闌尾炎10 d了還不好，這醫(yī)院不能來了?！?/p>

2.6 護理人員人文素質(zhì)因素 目前護理人員工作繁忙、緊張，難免有說話方式方法不當，照顧不周到的地方，導致語言攻擊。護理工作服務性內(nèi)容比較多，不能很好地與病人溝通，不注意交際禮儀、服飾禮儀，缺乏語言技巧等往往是引起矛盾導致醫(yī)院暴力的重要因素。受訪者19：一位病人家屬向護士長匯報自己的不滿為“護士站在病房門口招手，過來，過來，這樣喊我們真沒禮貌?！笔茉L者25：一位病人不滿意地說：“讓我們10min交上費用，服務態(tài)度太差了”。

2.7 等候時間長 護理工作量大、人員配置少，工作緊張、繁忙，事情瑣碎，對病人有時照顧不夠周到，難免出現(xiàn)讓病人及家屬等候的情況，導致惡語攻擊。受訪者21：病人因欠費而未能輸液，家屬交費后大聲斥責說：“已經(jīng)給你們交費了，怎么還沒輸上藥，怎么搞的。”

2.8 護理操作因素 護士工作瑣碎繁雜，工作量大，工作隨意性大，有些操作不規(guī)范，導致對護理工作不滿。受訪者20：一位穿刺困難的病人家屬大聲責備說：“你輸不上就算了，找你們護士長去?！?/p>

3 討論

3.1 溝通理解是預防醫(yī)院暴力的前提 本研究發(fā)現(xiàn)，缺乏溝通理解是醫(yī)院暴力的一個重要原因。病人與家屬對疾病的治療、費用、效果等方面了解不夠，護理人員由于工作緊張、繁忙沒有足夠時間來關(guān)注類似問題，造成了病人與家屬的不理解、不支持甚至對立局面。由此可見，有效的溝通是預防醫(yī)院暴力的一個不可缺少的部分，包括5個方面：①入院時與病人及家屬溝通的目的是了解病人與家屬擔心的問題、需要解決的問題，存在的問題等，住院過程中與病人及家屬溝通的目的是了解病人及家屬的愿望，與護理人員交流思想和提出建議，從而分析、總結(jié)病人及家屬不滿意之處及治療過程中的不安全之處，及時給予預防補救措施；②運用各種技巧與病人及家屬建立融洽的護患關(guān)系，關(guān)心病人感受，體恤病人痛苦，關(guān)注病人最擔心的問題；③介紹同病種已康復的病人，互相交流思想，減輕顧慮；④鼓勵病人利用社會支持資源，如扶貧補助、醫(yī)療保險、大病保險及其他可利用社會支持資源以緩解經(jīng)濟緊張局面；⑤深入了解病人，使自己有較強的觀察力、分析力、判別力，悉察病人需求，超越病人期待。

溝通包含兩方面，一是醫(yī)學信息交流，二是社會感情交流。醫(yī)學信息交流是醫(yī)療技術(shù)性和指導性交流；社會感情交流是情感性和增進彼此理解的交流。病人軀體的疾病必然帶來心理、情緒的變化及對生活的困擾，這些變化可為疾病的一部分，真正的醫(yī)患溝通離不開真心、細心、耐心的感情交流［5］。通過溝通加強醫(yī)患信任、平衡醫(yī)患信息，以減少暴力的發(fā)生。

3.2 取信于病人是預防醫(yī)院暴力的關(guān)鍵 新聞媒體對社會事件的曝光與監(jiān)督，在很大程度上可凈化社會氛圍，但要以事實為依據(jù)，維護輿論監(jiān)督的公正和權(quán)威性，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系需要全社會的關(guān)注和支持。目前社會上的一些媒體、輿論對醫(yī)院諸多負面報道，將個別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報道，例如將責任全歸于醫(yī)務人員，導致社會公眾對醫(yī)院的信任危機加大，甚至形成對立關(guān)系，一旦認為收費不合理，就可能引發(fā)不滿，進而成為造成暴力的重要因素。因此，社會與新聞界端正輿論導向是取信于病人的外在因素之一。本研究顯示，缺乏信任在住院時已經(jīng)存在，如受訪者7回憶病人家屬“記錄醫(yī)生、護士所說的每一句話，每一項治療”，因此取信于病人是減少暴力發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，包括：①呼吁社會與新聞界要端正輿論導向；②強化病人第一的服務理念，能立即解決的不拖1min，能當日解決的不拖到明天，讓病人體會到重視病人、尊重病人，以保證病人及家屬滿意，永遠是第一位的服務宗旨；③費用透明，每日定時發(fā)放費用清單，不多收一分錢，誤收的及時退掉，不給病人造成誤解及心理壓力；④費用優(yōu)惠政策及時落實；⑤嫻熟的技術(shù)是取得信任的關(guān)鍵，是建立和維持良好護患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，過硬的技術(shù)是護患關(guān)系的基礎(chǔ)。因此，預防醫(yī)院暴力需要全社會支持和尊重醫(yī)務人員的工作，同時醫(yī)務人員在新聞媒體輿論壓力下應自尊、自愛，嚴格要求自己，以高尚的醫(yī)德、嫻熟的技術(shù)、規(guī)范的操作取信于病人，減少醫(yī)院暴力。

3.3 提高人文素質(zhì)是預防醫(yī)院暴力的根本 由于護理人員缺乏人文素質(zhì)導致護患溝通障礙、護患沖突的事件不勝枚舉，嚴重影響了和諧護患關(guān)系的構(gòu)建［6］。

3.3.1 加強人文關(guān)懷，增強服務意識 學習人文知識，加強人文關(guān)懷，增強服務意識，更深層次地理解病人心理，提高服務質(zhì)量，提高病人的滿意度和信任度?？茖W與人文交融是實現(xiàn)人文關(guān)懷的有效途徑，運用護理手段提高病人的生理舒適度是體現(xiàn)人文精神的最佳層面。舒適護理模式主張在生理、心理、社會和靈性（精神）層面使病人達到舒適，其內(nèi)容蘊含著豐富的人文思想。人作為一個身心整體，心理舒適是最高層次的需要，是人類對舒適的最佳感受，只有在心理上滿足病人的舒適需求才能在真正意義上實現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷和心理護理；對病人社會層面的舒適護理的關(guān)注是人文精神在護理學科中的延伸，為病人編織在病區(qū)內(nèi)良好的社會支持網(wǎng)絡減輕孤獨感；對精神舒適護理的關(guān)注體現(xiàn)了人文精神在護理中的多元化影響，正確體會生命的意義和價值［7］，促進社會的安定和和諧。

3.3.2 提高護理語言技術(shù)與體態(tài)語言技術(shù)，為病人、家屬及周圍人群留下美好的記憶 護理語言是衡量護理技能最直接的標尺，是評價護理服務態(tài)度的重要指標。在與病人交流中護士應做到語言溫和，語調(diào)適中。根據(jù)病人具體情況及環(huán)境狀況調(diào)節(jié)聲調(diào)高低、速度快慢，以增強語言的節(jié)律性，給人以美的感受。護理語言內(nèi)容美主要體現(xiàn)在語體恰當、語序正確、語句暢通，目的明確，針對性強，不說可能、有可能或模棱兩可的話，增強可信度和說服力。與病人交流時應關(guān)注病人的舒適度，減輕病人的心理痛苦及心理壓力，使其感受到社會的關(guān)愛與支持，減輕心理痛苦，以減少暴力的發(fā)生。

3.3.3 建立良好的第一印象 提倡首問負責制，病人到來多一些介紹，操作前多一些解釋，巡視時多一些問候，操作結(jié)束多一些囑托，設身處地站在病人立場考慮其身心感受，更好地關(guān)愛病人。交流中注意：①尊重病人，稱呼恰當，多使用文明用語［8］；②衣著整潔，講究儀表，舉止得體，保持良好的精神狀態(tài)，學會用友善的目光和親切的微笑與人交談；③守時守信，待人真誠，講究信用；④注意力集中在對方身上，贊美對方，記住姓名，真誠地關(guān)心病人，討論病人感興趣的話題以引起共鳴，尋找共同點以達到溝通的順利融洽。通過良好的第一印象，以加強醫(yī)患溝通，加強信任感，減輕病人生理、心理不適感，減少暴力的發(fā)生［9］。

［1］張宏，李林濤，王廷哲.醫(yī)院暴力流行特征、危險因素及干預效果研究［J］.廣州醫(yī)藥，2006，37（6）：63－65.

［2］蔡文智，鄧凌，魚敏.醫(yī)務人員遭受醫(yī)院暴力先兆暴力的訪談［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：404－406.

［3］張斌.對醫(yī)院工作場所暴力事件的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2010，26（3）：21－23.

［4］李盛華，王舒.制止醫(yī)院暴力，維護醫(yī)療安全［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21（增刊）：56－58.

［5］崔德健.運用有效溝通技巧建立和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（8）：631－633.

［6］王斌全，李潔.我國高等護理人文素質(zhì)教育現(xiàn)狀及展望［J］.護理研究，2008，22（12B）：3139－3141.

［7］周艷，劉曉丹，李勤，等.舒適護理的人文底蘊［J］.護理研究，2008，22（12A）：3105－3107.

［8］李淑平.護患溝通技巧［J］.全科護理，2009，7（1B）：162－164.

［9］張麗娟，段佳琴，李水英.精神科護士受暴力傷害的原因調(diào)查及護理對策［J］.全科護理，2010，8（11B）：2987－2989.