胰頭部氬氦刀冷凍手術動物實驗的護理

胰腺癌是世界范圍內(nèi)臨床常見的消化道惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的8%～10%、全身惡性腫瘤的1%～4%。胰腺癌的治療方法主要是手術切除，但切除率較低，通常為15%左右[1]。對于不可切除的胰腺癌，化療是治療進展期胰腺癌的主要手段，但效果極為有限，病人中位生存期為4個月～6個月。目前，以氬氦冷凍技術為代表的冷凍療法在中晚期胰腺癌治療中已進行初步嘗試，并取得一定進展[2]，但還需對胰腺冷凍的安全性和有效性進行進一步評估[3]。西藏小型豬具有體型小、生長性能穩(wěn)定，其胰腺解剖結構接近人類的特點，是胰腺冷凍研究較好的動物模型[4]。因此，本次實驗選擇西藏小豬作為胰頭部氬氦冷凍手術的動物模型。由于胰腺位于上腹后側(cè)，術位隱蔽，且毗鄰胃、十二指腸、肝臟、門靜脈等重要臟器，氬氦刀冷凍穿刺操作難度大，手術護理及相關監(jiān)測至關重要。我院成功對10頭西藏小型豬進行胰頭部氬氦刀冷凍實驗，對圍術期護理過程進行初步總結，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 西藏小型豬10頭，雄性，體重25kg～30kg，普通級，動物生產(chǎn)許可證號為[SCXC（粵）200620015]，動物合格證號為[粵監(jiān)證字0087238]，由南方醫(yī)科大學實驗動物中心提供。術前從鎖骨下緣中心靜脈叢采血，測得白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞比積（PCV）、尿蛋白（PRO）均在正常參考值內(nèi)，測淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反應蛋白值無異常。

1.2 手術器材及藥品準備 異氟烷由上海雅培制藥有限公司提供，批號715765U；速眠新Ⅱ注射液由長春軍需大學獸醫(yī)研究所提供。治療前做好準備工作：包括電源、冷凍刀（2mm）、氬氣罐、氦氣罐與氬氦刀主機的確切連接；冷凍刀的冷凍和復溫的測試；檢查氬氦冷凍治療系統(tǒng)（ENDOCARE，Cryocare system）、監(jiān)護儀（PHILIPS，M8001A）、麻醉呼吸機（MIDMARK，Matrx VIP 3000Serial）、開腹器械等。

1.3 方法 8頭西藏小型豬分為10%氬氣冷凍組和100%氬氣冷凍組，每組4頭。麻醉后取仰臥位，沿劍突下緣在腹白線開口，切口約15cm，分離并暴露胰腺，找準胰頭部，距離十二指腸和門靜脈各1cm處直視下將直徑2mm的冷凍刀插入胰頭部區(qū)域，且保持冷凍刀與臟面垂直，插入深度約1cm，開啟氬氣（冷媒）冷凍胰頭。1頭豬為插針不冷凍組，麻醉、開腹手術方法同上，但僅將冷凍刀插入胰頭部，不予冷凍，維持10min后拔針，關腹。1頭豬為正常對照組，麻醉下開腹，找到胰頭部后不予插針，不冷凍，關腹。

1.3.1 10%氬氣冷凍組 以10%氬氣輸出功率激活冷凍刀，記錄冷凍中心點溫度。冷凍5min后關閉氬氣，用游標卡尺測量胰頭部表面冷凍區(qū)域最大橫徑并拍照記錄，開啟氦氣（熱媒），快速復溫5min達到20℃～30℃，關閉氦氣。重復下一個循環(huán)，兩個循環(huán)后關閉氦氣，退出冷凍探刀。冷凍完成后，于冷凍中心點縫一黑絲線作標記。針孔填以浸泡凝血酶的明膠海綿。冷凍結束后縫合包扎腹部。

1.3.2 100%氬氣冷凍組 以100%氬氣輸出功率激活冷凍探刀，其他操作同10%氬氣冷凍組。

2 結果

10頭實驗西藏小型豬術中無死亡，均于術后3h～5h清醒，24h內(nèi)可自行站立，術后第2天恢復正常進食及排便。術后7d存活率達100%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 實驗動物準備及監(jiān)護 術前禁食24h、禁水12h，投喂硫酸新霉素[100mg／（kg·d）]拌料來降低腸道內(nèi)微生物的數(shù)量，連用2d。術晨給予清洗，先用肥皂水擦洗全身，再用清水沖洗。受體豬備皮范圍較廣，包括雙耳、頸下部、四蹄內(nèi)側(cè)及整個腹部。麻醉后取仰臥位固定，開放頸內(nèi)動、靜脈并連接三通，分別監(jiān)測平均動脈壓及中心靜脈壓，同時便于術中快速補液；在豬左右前肢及左下肢粘貼心電監(jiān)護電極片，尾部夾以脈搏氧合探頭監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度（SpO2）。實驗全程應用電熱毯保溫。

3.1.2 麻醉 術前稱重，按0.1mL／kg從耳后頸部肌肉注射速眠新Ⅱ注射液制動。選用1L貯氣囊，純氧與異氟烷混合氣體充滿麻醉緊閉回路60s。采用面罩吸入麻醉混合氣體，設定氧流量為1000mL／min，異氟烷初始濃度為3%，直至睫毛、角膜反射消失，鉗夾肢體末端無反應時，仰臥位固定。麻醉機輔助呼吸，設定呼吸頻率為20／min～25／min，潮氣量為10mL／kg～15mL／kg。

3.2 術中護理

3.2.1 麻醉觀察與控制 術中應保持一定麻醉深度。麻醉過淺容易出現(xiàn)體動，從而影響手術操作；麻醉過深則易導致呼吸循環(huán)抑制，出現(xiàn)死亡。此時護理的主要任務是監(jiān)控麻醉深度，防止術中發(fā)生意外。為此，術中對異氟烷濃度應作適當?shù)恼{(diào)整，切皮開始，異氟烷吸入濃度調(diào)為2.0%～3.5%；術中調(diào)整為1.0%～1.5%維持麻醉；關腹時異氟烷濃度調(diào)低至0.5%；開始縫皮時切斷異氟烷的供給，提高氧氣輸入量，洗肺并維持3min～5 min，直至豬出現(xiàn)復蘇癥狀，隨后切斷氧氣供應后送復蘇間單獨關籠復蘇。全程予以麻醉記錄。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測及護理 術中保持連續(xù)監(jiān)測。監(jiān)視儀器各部分的運作情況，確保實驗過程中儀器的安全運轉(zhuǎn)。密切注意豬的生命體征，10min記錄1次心率、呼吸及SpO2。當術中發(fā)生心動過緩（心率＜40／min）時，靜脈注射阿托品0.5mg；當發(fā)生低血壓（收縮壓＜80mmHg，1mmHg＝0.133kPa）時，靜脈注射麻黃堿10mg。適當調(diào)整氧流量，使SpO2值維持在95%～100%。用電熱毯做好豬的保溫措施，保證手術室環(huán)境溫度維持在25℃～28℃，每隔15min記錄1次體溫。同時保證手術期間動靜脈通道暢通。

3.2.3 術中配合 不同的手術階段采取不同的護理措施。密切配合麻醉醫(yī)師調(diào)整補液速度，冷凍前期適當加快輸液速度，補充復方乳酸鈉林格注射液；冷凍期嚴密監(jiān)測門靜脈、腔靜脈血流動力學變化，預防回心血量驟降所致的急劇低血壓、心律失常及心搏驟停，補液中可適當加入血管活性藥物。術中按照規(guī)范操作氬氦刀治療儀，并記錄冷凍中心點溫度變化。為確保冷凍實驗的順利進行，術中電熱毯溫度維持在37℃左右，以防止實驗西藏小型豬冷休克。

3.3 術后護理 術后護理的關鍵是保證實驗動物順利蘇醒和預防感染。仍處于麻醉狀態(tài)的實驗西藏小型豬術后取俯臥位；保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧，輸注基本維持液[8mL／（kg·h）～10mL／（kg·h）]；繼續(xù)監(jiān)測心率、動脈血壓及中心靜脈壓；血壓穩(wěn)定后撤除測壓裝置；待豬出現(xiàn)復蘇癥狀后可切斷氧氣供應并送復蘇間單獨關籠復蘇。24h內(nèi)密切觀察生命體征變化。術后自由飲水，48h給予流食，第3天起給予普食。動物術后應進行日常護理監(jiān)測：給予阿莫西林頸后肌肉注射以抗感染，用量1 mg／kg，每日2次，連用3d。切口在術后第1天、第3天、第5天給予碘伏消毒，用繃帶包扎直到切口愈合，密切觀察切口愈合情況及有無并發(fā)感染；記錄動物溫度、動物的食欲、腸蠕動、排尿、排便和行為舉止；動物房每日以消毒水沖洗兩遍，盡量保持清潔、干燥，并使室溫保持在24℃～26℃。術后分別于第1天、第3天、第5天、第7天靜脈采血，測淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反應蛋白值，評估西藏小型豬手術產(chǎn)生炎癥效應和免疫狀態(tài)。

4 討論

冷凍治療是一種原位消融技術，其原理和基本方法是將冷凍刀插入靶組織，將局部溫度迅速降低，使細胞外與細胞內(nèi)產(chǎn)生冰晶或形成易溶性結晶體，或破壞靶組織內(nèi)（或鄰近）血管，影響或斷絕腫瘤的營養(yǎng)與氧供應，達到破壞靶組織的目的[5]。作為一種局部治療方法，冷凍具有超越其他治療方法的若干優(yōu)點：可控性好，溫差電偶直接安裝在刀尖，其變溫速度、時間、溫度、冰球的大小與形狀完全可控；定位精確，對難以手術切除的胰腺癌及肝總動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結進行治療可減少副損傷；手術損傷輕，安全性大，手術并發(fā)癥少；操作方法多樣，可在手術中、內(nèi)鏡下或經(jīng)皮途徑進行；由于大血管流動血流的溫熱作用，冷凍可安全地治療臨近大血管的腫瘤。有研究指出，當溫度降至－15℃或以下時，細胞外出現(xiàn)不均質(zhì)性冰核，當溫度降至－40℃時，細胞內(nèi)便形成均質(zhì)性冰晶，細胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此發(fā)生不可逆性損傷，繼之損傷細胞膜，最終細胞死亡[6]。本次實驗采用10%和100%的氬氣輸出功率對豬胰頭冷凍，均進行兩個循環(huán)，10%氬氣冷凍組在開通氬氣后30s內(nèi)溫度到達－40℃以下，然后冷凍溫度維持在－80℃～－100℃，復溫后1min內(nèi)溫度上升到20℃～30℃，維持不變。兩個循環(huán)溫度變化不大。100%氬氣冷凍組也在開通氬氣后20s內(nèi)溫度到達－40℃以下，然后冷凍溫度維持在－130℃～－150℃，復溫后1min內(nèi)溫度上升到20℃～30℃，維持不變。兩個循環(huán)溫度變化不大。兩個實驗組維持－40℃以下時間差距不大。冷凍形成冰球大小稍有變化，10%氬氣冷凍組平均冰球直徑為9.7mm，100%氬氣冷凍組平均冰球直徑為10mm。

本次實驗過程中對豬生命體征進行監(jiān)測，對異常變化及時給予相應的處理。當術中發(fā)生心動過緩（心率＜50／min）時，靜脈注射阿托品0.5mg；當發(fā)生低血壓（收縮壓＜80mmHg）時，靜脈注射麻黃堿10mg。適當調(diào)整氧流量，使SpO2值維持在95%～100%，避免因氧濃度過高引起氧中毒或氧濃度過低引起低氧血癥。圍術期采取保溫措施防止發(fā)生低體溫。西藏小型豬胰頭部冷凍手術及臟器暴露時間長，術中大量輸液及低溫冷凍胰頭部等因素會使豬的體溫下降明顯，低溫還可能影響心肌收縮力，誘發(fā)心律失常；引起血小板計數(shù)下降、出血時間延長、凝血障礙；并使藥物作用時間延長，蘇醒延遲等[7]。因此，胰頭部冷凍試驗過程中應加強對實驗動物的保溫，防止低溫對機體的傷害。本實驗過程中采取了提高手術環(huán)境溫度、局部升溫、術后保溫措施，盡最大可能減少低溫對豬的損害。術后觀察顯示，10頭實驗西藏小型豬術中無死亡，均于術后3h～5h清醒，24h內(nèi)可自行站立，術后第2天恢復正常進食及排便，術后7d存活率達100%?？梢?，嚴密的護理成功地保證了實驗的順利進行，為手術的正常開展提供了強有力的支持。

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