腎穿刺活組織檢查術(shù)后病人臥床時間及體位的研究進(jìn)展

腎穿刺活組織檢查（簡稱腎活檢）是腎臟病臨床最為重要的檢查項目之一，為絕大多數(shù)腎實質(zhì)疾病的診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供客觀依據(jù)。目前，國際上普遍采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢的方法，穿刺成功率接近100%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%～7%[1]。出血性并發(fā)癥是最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中以腎周血腫和肉眼血尿最為多見[2]。病人術(shù)后的過早活動是影響出血性并發(fā)癥的因素之一，而長時間制動和臥床嚴(yán)重影響病人的舒適度，同時也是引起病人術(shù)后尿潴留的主要原因[3]。目前對于病人臥床體位及時間仍存在爭議，尚無定論?，F(xiàn)就此研究狀況綜述如下。

1 腎活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間窗

張連云等[4]對1200例腎穿刺活檢術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿的發(fā)生率為3.2%，多在手術(shù)當(dāng)天，尤其是在術(shù)后6h出現(xiàn)，多數(shù)在1周內(nèi)消失；腎周大血腫的發(fā)生率為1.4%，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生。呂桂蘭等[5]對328例腎活檢術(shù)病人分別在術(shù)后4h、8h、12h和24h進(jìn)行B超動態(tài)監(jiān)測腎周血腫的發(fā)生情況，B超提示下腎周血腫的發(fā)生率為34.1%，術(shù)后4h內(nèi)的發(fā)生率為25.6%，4h～8h為3.7%，8h～24h為4.9%；術(shù)后4h內(nèi)腎周血腫的發(fā)生率占血腫總發(fā)生率的75%，提示術(shù)后4h內(nèi)是出血性并發(fā)癥發(fā)生的高峰時段，大血腫也主要在術(shù)后4h內(nèi)發(fā)生。William等[6]對750例腎活檢術(shù)病人的術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，出血性并發(fā)癥發(fā)生率為13%，其中4h內(nèi)占42%，8h內(nèi)占67%，12h內(nèi)占85%，24h內(nèi)占89%，24h以后仍有11%的發(fā)生率。因此，多項臨床研究提示腎活檢術(shù)后并發(fā)癥尤其是出血性并發(fā)癥的高發(fā)時段在術(shù)后8h內(nèi)，8h～24h內(nèi)呈遞減的趨勢，但仍不可忽視可能在24h后出現(xiàn)的遲發(fā)型并發(fā)癥。

2 不同臥床時間對腎活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響

近年來，隨著穿刺技術(shù)、方法和穿刺器材的不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低，國內(nèi)外均已開始嘗試選擇性地進(jìn)行門診腎活檢[7，8]。因此，很多研究也對于傳統(tǒng)術(shù)后制動臥床24h的方法進(jìn)行了新的探索。李湘萍等[9]對43例凝血功能、血壓和血肌酐正常、穿刺次數(shù)2次～4次者進(jìn)行對照研究。實驗組術(shù)后嚴(yán)格臥床（平臥）6h，臥床24h；對照組術(shù)后絕對臥床（平臥）6h，嚴(yán)格臥床（平臥）24h，發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后血尿、腎周血腫和腎動－靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃燕林等[10]對346例血肌酐＜350μmol／L的病人進(jìn)行觀察，實驗組持續(xù)臥床12h～14h，對照組常規(guī)絕對臥床24h，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。趙彩萍等[11]對于44例腎活檢病人進(jìn)行觀察，臥床6h和傳統(tǒng)24h臥床比較具有相同的安全性。可見，將臥床時間縮短到6h～12h對于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無影響。趙鋮等[12]研究證實，術(shù)后臥床時間由常規(guī)的臥床24h縮短為12h～15h，其并發(fā)癥未見增加，而因臥床過久所致的腰背部酸脹痛或不適等明顯減輕。但相關(guān)研究并無大樣本量的觀察，且缺少對入組病人臨床風(fēng)險度的相關(guān)分析，因此臨床參考價值有一定的局限性。

3 不同體位對腎活檢術(shù)后病人舒適度的影響

腎活檢術(shù)后病人不同臥位對術(shù)后可能出現(xiàn)的腰背部酸痛、尿潴留、失眠等舒適性問題亦有影響。早期的術(shù)后護(hù)理中，為預(yù)防出血，術(shù)后立即給穿刺局部加壓包扎止血，并讓病人采取俯臥位休息4h～6h以利于止血[13，14]。近年來發(fā)現(xiàn)，術(shù)后臥位的改變能有效控制病人腰酸、尿潴留、失眠等問題，提高其舒適度，因此，對腎活檢術(shù)后臥位進(jìn)行了很多新的嘗試。在對照以往術(shù)后俯臥位4h～6h的基礎(chǔ)上，王小琴[15]證實術(shù)后立即采取平臥位對并發(fā)癥的發(fā)生并無大的影響。王莉等[16]通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6h穿刺點腹帶加壓包扎在放松腹帶后即向術(shù)側(cè)臥位具有安全性，同時24h內(nèi)腰背部酸痛感的發(fā)生率明顯降低，且嚴(yán)重程度和持續(xù)時間也有明顯改善。樊蓉等[17]將平臥6h的方法進(jìn)行改良，在病人睡眠時采取平臥位，而進(jìn)食、喝水、看電視及閱讀書報時采取30°的半臥位，若病人排尿時可抬高60°，四肢及頭部放松并可輕微活動。通過實驗論證，改良的臥位方式可有效提高病人的舒適度，腰酸背痛、尿潴留等發(fā)生率降低，而對并發(fā)癥的發(fā)生率無影響。李湘萍等[18]證實術(shù)后6h內(nèi)要求病人保持背部著床，可以自由活動頭部和上肢，下肢可以支起；6h～24h要求病人保持軀干部著床，可以自由活動頭部、上肢和下肢，可以側(cè)臥及自主翻身，這種方法不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且有利于減輕病人的腰背部酸痛。

4 小結(jié)

經(jīng)皮腎穿刺活檢是臨床上腎臟疾病的診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷的最重要手段之一。隨著腎穿刺活檢技術(shù)的成熟及廣泛開展，如何減少、減輕術(shù)后并發(fā)癥及不適程度，使病人更樂于接受腎活檢，是臨床所關(guān)注的問題，而術(shù)后臥位和下床時間也是直接關(guān)系到病人安全性和舒適性的問題。大量臨床觀察證實了腎活檢病人6h～8h內(nèi)平臥、12h～15h后下床的安全性，并能有效減少失眠、腰背酸痛、尿潴留等問題。但筆者認(rèn)為在腎活檢前進(jìn)行必要的術(shù)前評估，以女性、年輕病人、高血壓、腎臟淀粉樣變、血清肌酐升高、凝血功能障礙或配合欠佳等因素作為劃分病人高危性的依據(jù)[19－21]。而目前所有的研究基本是基于非高危對象的臨床觀察，有少數(shù)研究提出對于高危病人可采取術(shù)后臥床24h[5]，但并無大樣本的觀察，也尚無高危病人因臥位及下床時間的改變而對出血性并發(fā)癥影響的報道。因此，對于高危病人腎活檢術(shù)后臥位及下床時間的研究將是進(jìn)一步探討腎活檢安全性體位研究的重點。

[1] Korbet SM.Percutaneous renal biopsy[J].Semin Nephrol，2002，22：254.

[2] Whittier WL，Korbet SM.Renal biopsy：Update[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2004，13：661.

[3] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：145.

[4] 張連云，和青松，郭明好，等.超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢1200例并發(fā)癥臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（8）：708－709.

[5] 呂桂蘭，潘凌蘊(yùn)，宣月梅，等.經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后B超動態(tài)監(jiān)測腎周血腫的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（12）：1115.

[6] William WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol，2004，15：142－147.

[7] Alebiosuco K.Percutaneous renal biopsy as an outpatient procedure[J].Journal of the National Medical Association，2004，96（9）：1215－1219.

[8] 王慶文，吳青，侯金花，等.門診常規(guī)開展腎活檢的臨床經(jīng)驗[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008（4）：302.

[9] 李湘萍，楊文菁，王麗娟，等.腎穿刺患者術(shù)后早期床上活動的安全性和舒適度的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（3）：208.

[10] 黃燕林，龍娟鳳，林帶舅，等.B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)后縮短患者臥床時間的探討[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009（5）：651－652.

[11] 趙彩萍，王曉娟.腎穿刺活檢術(shù)后患者適宜床上活動時間探討[J].中國實用護(hù)理雜志，2007，23（11）：26－27.

[12] 趙鋮，陳戰(zhàn)瑞，楊楨華.超聲引導(dǎo)腎自動活檢術(shù)后縮短臥床時間的臨床意義[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004（4）：501.

[13] 喬孝需，熊祖應(yīng)，郝麗，等.腎活檢的臨床價值及術(shù)后并發(fā)癥[J].中國民政醫(yī)學(xué)雜志，1995，5（7）：257－259.

[14] 王阿妮，尹小妹，袁慧芬，等.經(jīng)皮腎臟活組織檢查術(shù)后兩種臥位的效果比較[J].護(hù)理研究，2006，20（8B）：706.

[15] 王小琴.腎活檢術(shù)后兩種臥位的效果比較[J].家庭護(hù)士，2006，4（8B）：25.

[16] 王莉，毛嘉艷.腎臟穿刺術(shù)后患者舒適臥位的探討[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（17）：21－22.

[17] 樊蓉，姜薇，劉芳.腎活檢術(shù)后不同臥位方式對患者舒適度及并發(fā)癥的影響[J].中國實用護(hù)理雜志，2010，26（10）：82－83.

[18] 李湘萍，楊文菁，王麗娟，等.早期床上活動對經(jīng)皮腎臟穿刺組織活檢術(shù)后患者腰背疼痛的影響[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（6）：516－517.

[19] 陶建瓴，李航，李超，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮自體腎活檢后出血的危險因素[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008（3）：313－316.

[20] Shidham GB，Siddiqi Beres JA.Clinical factors associated with bleeding after native kidney biopsy[J].Nephrology（Garlton），2005，10（3）：305－310.

[21] Eiro M，Katoh T，Watanabe T.Risk factors for bleeding complications in percutaneous renal biopsy[J].Clin Exp Nephrol，2005，9（1）：40－45.