冷療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的療效及其影響因素的研究進展

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性期存在著疼痛、腫脹、失血等不良反應(yīng)[1，2]，不僅加重病人術(shù)后痛苦，還影響康復(fù)進程。冷療法（cold therapy）是利用寒冷刺激皮膚或黏膜用以治療疾病的物理方法，在臨床廣泛應(yīng)用。在英國和澳大利亞的某些醫(yī)療機構(gòu)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療法已成為護理常規(guī)[3，4]?，F(xiàn)對冷療法的臨床應(yīng)用療效及影響因素綜述如下。

1 冷療法的臨床應(yīng)用療效

1.1 對術(shù)后疼痛的影響 疼痛是TKA術(shù)后早期主要的護理問題，目前多采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。冷療法作為常用的輔助物理治療方法，可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛[5]。目前研究多采用視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）、輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用總量等指標來評價TKA術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果。與硬膜外藥物持續(xù)泵入、口服、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物相比，冷療法在鎮(zhèn)痛方面不具有明顯的優(yōu)勢[6，7]。

Bjrn等[6]認為，這是由于不同個體痛域差異造成的，但冷療鎮(zhèn)痛更符合疼痛緩解的自然進程。在Anneli等[7]的研究中，對比冰袋冷療組和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果，TKA術(shù)后48h后停止冰袋冷療和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛方式后，硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組病人運動時疼痛水平有所升高，而冰袋冷療組運動時的疼痛評分隨時間進展呈持續(xù)下降趨勢。作者認為，接受硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛的病人在接受48h的持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛后，期望在停止使用鎮(zhèn)痛泵后依然處于無痛狀態(tài)，因此，在突然停止使用鎮(zhèn)痛泵后，病人主訴的疼痛程度會有反彈。

1.2 對術(shù)后傷口引流量的影響 TKA術(shù)后出血主要來源于患側(cè)肢體的髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細血管。它的特點是滲血面廣泛，電凝及結(jié)扎等方法難以止血。術(shù)后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到病人術(shù)后生命體征，同時也間接影響病人術(shù)后的康復(fù)速度[8]。冷療法可使血管收縮，血液黏稠度增加，促進血液凝固[9]。目前研究多采用傷口引流量、輸血量和血紅蛋白含量作為評價指標來評估冷療法的療效。冷療方式對傷口引流量的影響，國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。施娟等[8]研究顯示，冷療組術(shù)后6h內(nèi)出血量為（624.8±291.0）mL，對照組術(shù)后6h內(nèi)出血量為（765.3±102.5）mL，說明冷療法可有效減少TKA術(shù)后的早期出血。而國外研究結(jié)果多顯示，在減少術(shù)后失血量方面，冷療法并無顯著優(yōu)勢[7，10]。John等[10]對比傷口加壓包扎與冷療兩種方式對傷口引流量的影響，冷療組48h內(nèi)的傷口引流量為900mL，對照組為824mL，兩組比較并無顯著差異，而且冷療組的國際標準化比值（INR）反而顯著高于繃帶加壓包扎組，提示冷療組病人與繃帶加壓包扎組相比反而更易出血。

1.3 對術(shù)后患肢腫脹的影響 在術(shù)后早期，由于血管損傷、擴張充血、微小血栓的形成致微循環(huán)不暢，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，甚至皮膚發(fā)亮產(chǎn)生張力性水皰。冷療法可使毛細血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血腫脹。國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。國外研究結(jié)果多顯示在減輕術(shù)后患肢腫脹方面，冷療并無顯著優(yōu)勢[7，10]。而國內(nèi)研究對冷療法在減輕患肢術(shù)后腫脹的療效均給予肯定。在饒世明等[11]研究中，術(shù)后1d～3d冷療組比對照組關(guān)節(jié)腫脹度較輕。

1.4 對關(guān)節(jié)活動度和功能的影響 冷療法可增加關(guān)節(jié)活動度，加快康復(fù)進程。Bj rn等[6]分別在術(shù)后第1天、出院時和術(shù)后第3周測量病人的關(guān)節(jié)活動度，與硬膜外鎮(zhèn)痛組相比，冷療組在術(shù)后第1天關(guān)節(jié)活動度改善并無明顯優(yōu)勢（冷療組關(guān)節(jié)活動度為50°，對照組為51°）；出院時冷療組為75°，對照組為63°；術(shù)后第3周時冷療組為99°對照組為88° 作者認為這種顯著的活動度增長促使康復(fù)進程縮短。而在Anneli等[7，10]的研究中，在術(shù)后6周評估病人關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果冷療對于關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度及關(guān)節(jié)功能的影響均不顯著。

2 影響療效的因素

Swenson等[12]認為，冷療效果的差異在于使用方法不同、應(yīng)用時間不同和局部冷療溫度的不同，冷療的生理和病理作用取決于這3個因素。

2.1 冷療方法與時間 目前使用方法主要有持續(xù)冷療和間斷冷療兩種方式。兩種方式的療效及副反應(yīng)尚存爭議。多位學(xué)者傾向于采取持續(xù)冷療的方式[11，13]。Stockle等[14]研究顯示，24h持續(xù)冷療可減輕33%的水腫，而間歇冷療只能減輕17%；4d持續(xù)冷療減輕70%的水腫，而間歇冷療僅減輕45%。宋國玲等[15]對60例急性外傷病人進行隨機對照研究，比較72h內(nèi)持續(xù)冷療和間斷冷療的鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果6h～48h持續(xù)冷療組疼痛明顯低于間斷冷療組。說明短時間冷療能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內(nèi)血栓形成，從而減少局部出血。但不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出。冷療結(jié)束之后，膝關(guān)節(jié)周圍溫度較高的組織會迅速向冷療部位的淺層傳遞熱量，使之升溫；而且通過神經(jīng)反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，破裂的小血管可能出現(xiàn)二次出血，導(dǎo)致局部組織充血、出血，疼痛加重。而較長時間持續(xù)冷療既可有效延長小血管痙攣時間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重疼痛。因此，持續(xù)冷療優(yōu)于間斷冷療，可更有效地減輕疼痛和腫脹，且研究中并未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。郭秩含等[13]的研究也支持這一結(jié)論。但動物實驗可見，持續(xù)用冷1h后即出現(xiàn)10min～15min的小動脈擴張。這種機體為了組織免受損傷而產(chǎn)生的防御作用，轉(zhuǎn)換機體對冷刺激所產(chǎn)生的生理作用而出現(xiàn)短暫的相反作用，稱為繼發(fā)效應(yīng)[16]。繼血管收縮效應(yīng)后，會產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)，血管通透性增加，血管中的電解質(zhì)和液體滲透到組織間隙，形成水腫，血管內(nèi)血液濃縮黏稠，損傷的血管內(nèi)皮細胞釋放促凝因子，這些凝血塊造成毛細血管血流閉塞，進而造成壞死。

2.2 冷療溫度 皮膚溫度至少降至20℃以下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度才會下降[17]。冷療效果必須透過關(guān)節(jié)腔，作用到滑膜組織才能減輕手術(shù)造成的滑膜反應(yīng)[18]。但過低的溫度會對皮膚及皮下組織造成損傷。當皮膚溫度冷卻到8℃～15℃時可使血管的舒縮力消失，小靜脈和毛細血管擴張，導(dǎo)致血流淤滯，皮膚發(fā)紺變冷。Schroder等[19]認為，持續(xù)冷療無并發(fā)癥，可能是控制皮膚溫度在10℃～15℃的緣故，而皮膚溫度低于10℃可能出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，由于傷口敷料的厚度會影響冷傳導(dǎo)效果，冷療溫度還受傷口敷料種類的影響。Talal等[20]將樣本隨機分為傷口沒有敷料覆蓋組（A組）、用3M護理貼等薄敷料覆蓋組（B組）和棉墊等厚敷料覆蓋組（C組），在持續(xù)冷療1h后，A組患肢皮膚溫度為15℃，與初始溫度相比降低17℃，B組患肢皮膚溫度為16℃，與初始溫度相比降低15℃，C組患肢溫度為27℃，與初始溫度相比降低5℃。2h后，A組、B組溫度都為13℃，C組溫度為25℃。

綜上所述，應(yīng)綜合考慮冷療方式、時間與冷療溫度對療效的影響。為避免皮膚損傷，冷療使皮膚溫度下降過低時，應(yīng)適當減少冷療時間，而當冷療時間過長時，應(yīng)注意保證冷療溫度在安全范圍內(nèi)。

3 有待研究的問題

3.1 冷療對深靜脈血栓形成的影響 關(guān)節(jié)手術(shù)病人由于術(shù)中損傷血管、術(shù)后臥床、患肢制動、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素使深靜脈血栓發(fā)生的危險性增加。冷療可刺激血管收縮，使血流變慢，增加深靜脈血栓形成的危險性。但也有研究表明：冷療時間短時，冷效應(yīng)主要作用于毛細血管，對外周大血管作用甚微，不會導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[21，22]。

3.2 冷療停止指標 現(xiàn)有的研究對術(shù)后冷療停止時間各異。但尚未有研究闡述停止時間選擇的依據(jù)性，停止使用冷療的指標還有待研究。

4 小結(jié)

冷療法作為常用的物理治療方法，在緩解術(shù)后疼痛、腫脹、失血量、改善關(guān)節(jié)活動度等方面具有積極的作用。國內(nèi)外文獻報道的療效差異性分析原因如下：國外的實驗性研究中多將冷療組與其他有確切療效的干預(yù)措施相比，冷療的療效并沒有顯著優(yōu)勢；而國內(nèi)研究多傾向于將冷療組與空白對照組療效相比，造成冷療療效優(yōu)勢明顯。其次，由于冷療方式不同，國內(nèi)外冷療的實施方式差異較大，尚無可借鑒的統(tǒng)一規(guī)范。總之，冷療療效確切，且與硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、藥物止痛等干預(yù)措施相比，冷療簡便、經(jīng)濟、安全，可有效減少護理時間，降低醫(yī)療消耗。

[1] Berman AT，Geissele AE，Bosacco SJ.Blood loss with total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1988（234）：137－138.

[2] Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty，correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg[Br]，2004，86：561－564.

[3] Barry S，Wallace L，Lamb S.Cryotherapy after total knee replacement：A survey of current practice[J].Physiother Res Int，2003，8（3）：111－120.

[4] Naylor J，Harmer A，F(xiàn)ransen M，etal.Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia[J].Physiother Res Int，2006，11（1）：35－47.

[5] 尹志改.10%鹽水冰袋冷敷減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的研究[J].護士進修雜志，2007，22（17）：1550－1552.

[6] Bj rn K，Staffan Y，Kerstin S.Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2006，21（8）：1175－1179.

[7] Anneli H，Birgitta C.Cryo／cuff compared to eidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty[J].Arthroplasty，2005，20（3）：316－321.

[8] 施娟，查孝英.改良冰敷壓迫法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量的影響[J].上海護理，2010，10（2）：65－66.

[9] 馬如婭.護理技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：104.

[10] John S，Maree T，Jill T.A randomized，controlled trial comparing compression bandaging and cold therapy in postoperative total knee replacement surgery[J].Orthopardic Nursing，2002，21（2）：61－66.

[11] 饒世明，蔣樂佩，鄭文嫻，等.持續(xù)性生物冰袋冷敷在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減輕關(guān)節(jié)腫痛的研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：821－822.

[12] Swenson C，Sward L，Karlsson J.Cryotherapy in sports medicine[J].Scand J Med Sci Sports，1996，6（4）：192－200.

[13] 郭秩含，鄭群怡，倪磊，等.膝關(guān)節(jié)術(shù)后冷敷鎮(zhèn)痛的效果研究[J].中華護理雜志，2008，43（9）：786－787.

[14] Stockle U，Hoffmann R，Schutz M，etal.Fastest reduction of posttraumatic edema：Continuous cryotherapy or intermittent impulse compression[J].Foot Ankle Int，1997，18（7）：432－438.

[15] 宋國玲，袁善花，楊欽娟.膝關(guān)節(jié)傷后早期冷敷鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（22）：9.

[16] 殷磊.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：274.

[17] Dahlstedt L，Samuelson P，Dalen N.Cryotherapy after cruciate knee surgery：Skin，subcutaneous and articular temperatures in 8 patients[J].Acta Orthop Scand，1996，67（3）：255－257.

[18] Martin SS，Spindler KP，Tarter JW，etal.Cryotherapy：An effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy[J].Am J Sports Med，2001，29（3）：288－291.

[19] Schroder D，Passler HH.Combination of cold and compression af－ter knee surgery：A prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1994，2（3）：158－165.

[20] Talal I，Grahame T.The effects of different dressing on the skin temperature of the knee during cryotherapy[J].The Knee，2005，12：21－23.

[21] 鄒艷蕾，文平清，張繼翠，等.冰敷在人工全髖關(guān)節(jié)置換后護理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36（1）：73－74.

[22] 袁亞娟，李穎敏，許倩.局部冰敷及石蠟療法在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].全科護理，2010，8（5A）：1132－1133.