快速康復(fù)外科理念在外科腹部手術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

隨著生命科學(xué)的發(fā)展，對圍術(shù)期病理生理學(xué)研究的更加深入，麻醉技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和圍術(shù)期護理措施的不斷進步，使手術(shù)病人的預(yù)后有了明顯的改善，并產(chǎn)生了快速康復(fù)外科（fasttrack surgery，F(xiàn)TS）理念。此理念是在充分理解圍術(shù)期人體病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上，對擇期手術(shù)病人聯(lián)合應(yīng)用多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期治療措施[1]。這些措施以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，達到減輕病人生理性和心理性應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的目的，促進病人快速康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，以期做到圍術(shù)期的無痛苦與零風(fēng)險[2，3]。本文就FTS理念在腹部手術(shù)中的臨床應(yīng)用文獻作一綜述。

1 FTS理念在外科腹部手術(shù)病人圍術(shù)期的應(yīng)用

1.1 術(shù)前心理護理與健康教育 疾病不確定感是病人經(jīng)歷疾病中的重要組成部分，病人在圍術(shù)期會經(jīng)歷緊張、恐懼、焦慮、抑郁等多種負面情緒（約80%手術(shù)病人產(chǎn)生焦慮、68%產(chǎn)生抑郁[4]），這種心理應(yīng)激可以顯著影響病人的心理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，增加病人在患病過程中的壓力，增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。因此，F(xiàn)TS理念認為適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護理與健康教育對臨床治療可起到輔助促進作用，有利于病人康復(fù)[1]。術(shù)前應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)和病情，對病人詳細講解手術(shù)的過程、與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別以及術(shù)后的康復(fù)計劃，以減輕病人的焦慮和恐懼心理，并使其積極地參與到康復(fù)計劃中來。在FTS理念中，一些圍術(shù)期的治療措施可能與傳統(tǒng)方法有很大不同，如術(shù)前2h口服糖類、不再常規(guī)行腸道準備、出院時間可能提前等，應(yīng)將相關(guān)注意事項向病人及家屬介紹，使其有心理準備并積極配合。

1.2 術(shù)前口服含糖液 目前教科書上規(guī)定成年擇期手術(shù)病人術(shù)前12h禁食、4h禁飲，而臨床上要求術(shù)前午夜開始嚴格禁飲食（NPO）。麻醉前NPO的目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸所導(dǎo)致的急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征的發(fā)生。但長時間禁飲食會導(dǎo)致病人口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少以及低血糖等[6－8]。這些不利因素聯(lián)合手術(shù)造成的創(chuàng)傷會引起機體分解代謝增強、負氮平衡并降低免疫功能，加重術(shù)后胰島素抵抗。Jonatan等[9]在膽囊切除術(shù)和直腸切除術(shù)病人的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉前2h攝入400mL水，手術(shù)時病人殘余胃液量為17mL～20mL、pH值為1.9，而傳統(tǒng)NPO組病人殘余胃液量為19mL～22mL、pH值為1.9～2.0，二者無差別。實際上，在胃功能正常的情況下，進食固體食物6 h后胃可排空，液體2h內(nèi)即可排空；隔夜禁食后施行手術(shù)，病人是在饑餓的條件下實施手術(shù)，可視為在饑餓的條件下進行爬山運動或長跑，對機體是一個很大的消耗，也可說是一種很強的應(yīng)激，極大地擾亂了機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[10]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（The A－merican Society of Anesthesiologists，ASA）于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，規(guī)定任何年齡病人擇期手術(shù)前2h可進食不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進食易消化食物，如面包、牛奶等；術(shù)前8h可進固體食物；在奶制品方面，ASA支持母乳喂養(yǎng)者禁食4h，非人乳和配方奶者禁食6h[11]。Nygren等[12]研究顯示，術(shù)前給予病人適量的糖類飲料可減輕術(shù)后的分解代謝并增強胰島素敏感性。FTS理念認為術(shù)前午夜飲12.5%葡萄糖液500mL～800 mL，術(shù)前靜脈給予葡萄糖或麻醉前2h口服12.5%葡萄糖液400mL，可以減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[12]，并改善免疫功能[13]。

1.3 術(shù)前腸道準備 腹部手術(shù)前常規(guī)進行機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP），以減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的發(fā)生率。但Bucher等[14]的研究證明，術(shù)前進行MBP不僅達不到以上目的，還會增加病人的不適，導(dǎo)致腸道菌群的易位、水電解質(zhì)紊亂，甚至影響到術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定而增加補液量，加重病人的應(yīng)激反應(yīng)。Slim等[15]的一項包括14個實驗4859例病人的薈萃分析表明，對于結(jié)直腸切除術(shù)病人，MBP組與無MBP組相比在發(fā)生吻合口瘺、盆腔腹腔膿腫、切口感染等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不實施MBP并不增加手術(shù)難度，因為在開放腸道之前成形的糞便可被推向兩側(cè)，保證手術(shù)野的清潔，術(shù)者并沒有感到困難，甚至認為比處理流體糞便更為便捷，而液體糞便更容易通過吻合口泄漏引起污染[16]。因此，F(xiàn)TS理念不推薦術(shù)前常規(guī)行腸道準備[3]。

1.4 術(shù)中保持正常體溫 手術(shù)室溫度恒定在20℃～25℃，病人在全身麻醉的作用下喪失了對外界寒冷環(huán)境的抵抗能力，此時病人的體溫由外界環(huán)境溫度決定，因此低體溫現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生[1]，尤其常見于大手術(shù)、老年及嬰幼兒病人。體溫降低和復(fù)溫過程中會刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類激素的釋放，放大機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[17]，進而導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、增加術(shù)中失血、凝血功能障礙，還可引起嚴重的心血管疾病，并延長住院時間[18]。輸液加熱裝置、保暖床墊、加熱腹腔沖洗液、加溫濕化吸入氣體等都是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效方法[18]。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中使用CO2氣腹，應(yīng)使氣體溫度加熱至37 ℃[19]。

1.5 術(shù)后早期活動 術(shù)后病人長時間臥床休息會損傷肺功能和組織氧化能力，導(dǎo)致深靜脈血栓形成和直立性低血壓[20]。FTS理念強調(diào)在術(shù)后鼓勵病人早期下床活動[3]，因為有效的早期活動可改善腸脹氣，促進腸道功能恢復(fù)，加速新陳代謝，增加營養(yǎng)及藥物的吸收，增大肺活量，易于排痰，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成，利于膀胱功能的恢復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生，有利于病人的早日康復(fù)[21]。腹腔鏡技術(shù)具有傷口小、炎癥反應(yīng)輕的特點，所以病人的疼痛感較開腹手術(shù)輕，這為術(shù)后早期活動提供了先決條件[3]。在實施過程中，首先，使病人認識到術(shù)后早期活動的益處，從而使病人積極地參與，提高病人自我護理能力，使病人處于最佳的身心狀態(tài)；其次，要明確早期活動應(yīng)根據(jù)病人的耐受力和耐受程度逐漸增加活動量，循序漸進，不能操之過急，一定要在護士的協(xié)助和指導(dǎo)下進行，特別是放置多條引流管的病人，活動時要注意安全，保持引流管通暢并防止滑脫；鍛煉時以出現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限，如氣促癥狀在停止運動后10min內(nèi)完全恢復(fù)平靜狀態(tài)，表示強度適宜[22]。

1.6 術(shù)后早期進食 術(shù)后早期進食通常是被禁止的，只有在肛門恢復(fù)排氣后才能恢復(fù)進食。術(shù)后腸鳴音的出現(xiàn)和肛門排氣是腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志，其恢復(fù)過程的具體機制目前尚不能完全解釋，但有一種生理現(xiàn)象是明確的：禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進食狀態(tài)時出現(xiàn)有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波[23，24]。FTS理念強調(diào)在術(shù)后早期（即術(shù)后24h內(nèi)）鼓勵病人經(jīng)口進食[3]。Bisgaard等[25]的研究證明，腹部手術(shù)病人在術(shù)后第1天開始進流質(zhì)飲食是安全可行的，并能加快術(shù)后康復(fù)。Papapietro等[26]在胃切除術(shù)研究中傾向于術(shù)后12h～24h或24h以后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡管結(jié)腸仍處于麻痹狀態(tài)，但小腸已恢復(fù)蠕動，只要病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有嚴重的惡心嘔吐和腸脹氣，并有適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑，即可開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。Dfironzo等[27]的研究認為，胃腸道或結(jié)腸手術(shù)術(shù)后4h即可進清流質(zhì)，早期恢復(fù)口服飲食可以促進切口愈合、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸道蠕動、減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復(fù)、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕病人疲勞感，且不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術(shù)后病人康復(fù)。Tanguy等[28]也認為，術(shù)后4h口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品，這不僅不增加病人的不適，而且可以促進術(shù)后腸功能的快速康復(fù)；術(shù)后12h內(nèi)進一定量的流食；如果沒有腹脹、惡心嘔吐等不適，可以在術(shù)后24h恢復(fù)正常飲食；術(shù)后早期經(jīng)腸進食，這不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能。

1.7 術(shù)后止痛 疼痛可以增強手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能紊亂，并延遲康復(fù)[29]。術(shù)后止痛是早期康復(fù)無可爭辯的先決條件，是有利于早期下床活動及早期經(jīng)口進食的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法[30]。FTS理念的止痛原則是多種止痛技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，從切口到脊髓到大腦不同藥物、技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[31]。FTS理念提倡在術(shù)后以持續(xù)硬膜外置管止痛并聯(lián)合小劑量的阿片類藥物為基礎(chǔ)，在止痛不充分的情況下還可以補充非阿片類藥物[32]。由于阿片類藥物的副反應(yīng)，F(xiàn)TS理念強調(diào)在止痛過程中不使用或盡量少使用阿片類藥物，目前試圖聯(lián)合多種替代性鎮(zhèn)痛藥，并與小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥一起發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。這些替代性鎮(zhèn)痛藥包括NSAIDs、COX－2抑制劑、對乙酰氨基酚、氯胺酮、加巴噴丁、糖皮質(zhì)激素和利多卡因[32]，可遵醫(yī)囑使用。

1.8 鼻胃管的應(yīng)用 FTS理念并不推薦在腹部手術(shù)中常規(guī)使用鼻胃管[3]，如果使用應(yīng)盡早拔除（手術(shù)結(jié)束立即拔除或術(shù)后24h內(nèi)拔除[21]），因其可以導(dǎo)致肺炎并妨礙早期經(jīng)口進食，而且胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加置胃管帶來的咽喉炎等并發(fā)癥[33]。Nelson等[34]的研究表明，術(shù)后6h小腸即可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后24h胃蠕動恢復(fù)正常，因此，依靠鼻胃管進行胃腸減壓并不是必須的。

1.9 引流管的應(yīng)用 FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用最好在短期內(nèi)（≤24h）拔除[3]。傳統(tǒng)觀點認為，臟器切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管，以充分引流滲液、滲血，并及時了解有無出血。但FTS理念認為，預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，強調(diào)手術(shù)技術(shù)的精細，盡量減少引流管條的置入，以免增加病人的心理壓力和痛苦、術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險并影響病人術(shù)后活動[34]。

1.10 導(dǎo)尿管的使用 FTS理念不推薦常規(guī)使用導(dǎo)尿管，如果使用最好在2d內(nèi)拔除[3]。腹部手術(shù)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，目的是避免術(shù)中誤傷膨脹的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并觀察尿液的色、質(zhì)、量。但 Wald等[35]的研究顯示，留置導(dǎo)尿管超過2d可以增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，延遲病人康復(fù)。

2 小結(jié)

由于FTS理念是綜合多種措施促進病人的康復(fù)，這些措施包括麻醉技術(shù)、手術(shù)方法、術(shù)后護理和康復(fù)等方面，因此需要多學(xué)科如麻醉師、外科醫(yī)生、護士、理療師間的相互協(xié)調(diào)與合作。FTS理念并沒有一個固定的模式，需要結(jié)合本科室的具體情況和特點制定安全可行的圍術(shù)期護理方案。FTS理念的應(yīng)用在提高護理質(zhì)量的同時，對臨床護理工作提出了更高的要求。盡管FTS理念有著切實可行的科學(xué)依據(jù)以及一定的社會經(jīng)濟效益，但其在臨床的應(yīng)用依然緩慢[3]。因此，需要更多的護理研究者將這一理念應(yīng)用于臨床并得出科學(xué)的結(jié)論，為FTS理念的臨床可行性和有效性提供科學(xué)依據(jù)。

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