高齡腹部急診手術(shù)394例分析

王 哲

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外一科 南陽 473000

隨著我國社會(huì)的老齡化，老年急性腹膜炎病人日益增加，已占急腹癥的26.4%。2001－01—2012－01，我科為394例65歲以上老年病人行急診腹部手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組394例患者，男276例，女118例;平均年齡69.8歲。胃穿孔52例，急性化膿性闌尾炎149例，子宮穿孔1例，腸系膜血管栓塞并腸壞死5例，腹股溝斜疝嵌頓并腸破裂腹膜炎11例，膽總管結(jié)石合并重癥膽管炎14例，膽囊結(jié)石并化膿性膽囊炎膽囊壞死63例，非結(jié)石性化膿性膽囊炎18例，急性腸梗阻45例，外傷致腸破裂12例，重癥急性胰腺炎10例，脾破裂9例，肝破裂5例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間平均7～72 h，平均36.5 h，合并Ⅱ－型糖尿病113例，高血壓131例，冠心病264例，肺氣腫103例，腦梗死后遺癥期86例，高脂血癥94例，心功能不全40例。

1.2 方法 本組開腹手術(shù)232例，腹腔鏡手術(shù)162例。均行氣管插管全身麻醉。分別行胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、壞死或梗阻腸管切除、吻合術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、脾破裂脾切除術(shù)、腸梗阻緩解術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、闌尾周圍膿腫引流術(shù)、重癥急性胰腺炎壞死胰腺組織清除胰周引流術(shù)，膽囊切除、膽囊大部切除或膽囊造瘺術(shù)，膽總管切開取石引流術(shù)及膽囊切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間65 min，在在外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)平均時(shí)間58 h。

2 結(jié)果

本組圍手術(shù)期出現(xiàn)單臟器功能不全252例，兩個(gè)及兩個(gè)以上臟器功能不全102例。痊愈368例，死亡20例，放棄治療6例。

3 討論

近年來高齡病人急腹癥就診人數(shù)呈逐年增高趨勢，多為常見病、多發(fā)病，如胃腸穿孔、急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎、膽石癥并重癥膽管炎、重癥急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞致腸壞死，消化道腫瘤所致消化道穿孔或急性梗阻等等，需急診手術(shù)處理。

因老年人的重要器官儲(chǔ)備能力下降，機(jī)體抗病能力和抗感染能力下降，若發(fā)生急腹癥，病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［1］。加之病人多并存兩種外科疾?。?］，感知病變時(shí)機(jī)晚，就診時(shí)間晚，腹膜炎出現(xiàn)后毒素吸收時(shí)間長，臟器功能損害重，為圍手術(shù)期安全造成了不利影響。只有掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率［3］。

高齡病人急診腹部手術(shù)愈后影響因素有:(1)就診時(shí)間及急診手術(shù)時(shí)間。(2)在SICU監(jiān)測時(shí)間。(3)SICU設(shè)施完備程度。(4)家庭經(jīng)濟(jì)狀況滿足臨床醫(yī)護(hù)需要程度。(5)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的多少和程度。改善高齡病人急診腹部手術(shù)愈后的措施:(1)急性腹部不適后及早到正規(guī)醫(yī)院作出正確的診斷及手術(shù)治療。(2)手術(shù)后能保證充分時(shí)間在SICU進(jìn)行生命體征監(jiān)測和治療。(3)SICU適宜的室溫、空氣干濕度的維持，空氣消毒，護(hù)士1～2:1專職護(hù)理，完備的設(shè)施，如動(dòng)脈血?dú)夥治鱿到y(tǒng)，全自動(dòng)呼吸機(jī)輔助呼吸系統(tǒng)，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，成熟的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)配置系統(tǒng)，床旁X線及B超等移動(dòng)檢查設(shè)備。(4)社會(huì)及家庭成員多給予關(guān)愛，(5)注重定時(shí)體檢，平時(shí)加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、代謝紊亂等的干預(yù)。圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥得到恰當(dāng)及時(shí)的最大程度糾正對(duì)預(yù)后影響很大，控制血糖水平，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀況，對(duì)老年急腹癥的圍手術(shù)期治療都是至關(guān)重要的［4］。

因急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有限，老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管，術(shù)后多器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［5］。術(shù)后及時(shí)控制血糖，控制血壓，對(duì)已知有并發(fā)癥的臟器重點(diǎn)監(jiān)測，并應(yīng)用相應(yīng)藥物輔助支持。對(duì)于尚能在代償范圍的臟器也要預(yù)防應(yīng)用藥物促進(jìn)其營養(yǎng)及代謝，如應(yīng)用改善循環(huán)和心肌、肝、腎等臟器營養(yǎng)代謝藥物，血漿或人血白蛋白。

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，其及時(shí)確診和早期手術(shù)治療急腹癥的價(jià)值也得到公認(rèn)［6］。大部分患者可在鏡下完成手術(shù)，切可避免不必要的開腹探查［7］。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕和對(duì)免疫系統(tǒng)影響小。但必須由操作熟練和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)的損傷，加快術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥［8］。

高齡病人機(jī)體抵抗能力下降，感知能力下降，急腹癥的出現(xiàn)對(duì)其生命健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，需要社會(huì)、家庭格外給予關(guān)注。因而要早發(fā)現(xiàn)，早到正規(guī)醫(yī)院得到正確的診斷及手術(shù)治療，并能在設(shè)施完善的SICU進(jìn)行生命體征監(jiān)測和治療，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)降低病死率，提高手術(shù)救治成功率有著重要的意義。

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