62例急性腸系膜上動脈栓塞的診斷和治療

李德江 馬立人

河南平頂山市中醫(yī)院 平頂山 467000

急性腸系膜上動脈栓塞是極危重的急腹癥，發(fā)病急、進展迅速、病情險惡，文獻報道［1－2］誤診率高達80%，病死率高達70%～90%。2009－01—2012－01，我科共收治62例急性腸系膜上動脈栓塞患者，現(xiàn)將診療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者，男39例，女23例;年齡43～84歲，平均(62.3±14.2)歲。37例合并房顫，11例有心臟瓣膜病，23例既往有急性肢體動脈栓塞病史，5例既往腦栓塞病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為腸激惹征象，如腹痛、腹瀉、血便，壓痛陽性，腸鳴音亢進。后期因腸管壞死出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征。本組60例患者以突發(fā)劇烈腹痛入院，其中2例為腦梗死患者。腹瀉44例，便血25例，頻繁嘔吐40例，15例嘔吐物為暗紅色血性液，出現(xiàn)腹膜炎癥狀49例。

1.3 輔助檢查 白細胞計數(shù)(10.4～31.7)×109個/L，其中55例＞20×109個/L。54例大便潛血陽性，33例血淀粉酶升高，22例術前腹部CTA提示腸系膜上動脈栓塞。

1.4 誤診情況 術前誤診35例，誤診率56.5%。誤診腸梗阻18例，急性胰腺炎6例，急性胃穿孔5例，急性胃腸炎4例，急性闌尾炎2例，原因不明腹痛待查5例。

1.5 治療方法 62例均行剖腹探查術，經(jīng)手術及病理確認。47例腹腔有血性滲出液，58例出現(xiàn)不同程度腸管壞死。先行腸系膜上動脈切開Fogarty取栓管取栓術，觀察5 min后確認壞死腸管范圍，并確定是否需要腸管切除及腸管切除范圍。術后若患者腹痛癥狀不緩解，則行2～3次剖腹探查及腸管切除術。術后隨訪3～24個月。

2 結果

62例患者中4例未有明顯腸管壞死，未行腸管切除術。58例患者行壞死腸管切除術，切除長度(10～50 cm，平均25.4 cm)，其中32例患者行再次剖腹探查并腸管切除，3例患者共行3次剖腹探查并腸管切除。術后1例(既往大面積腦梗)患者出現(xiàn)嚴重感染性休克，術后第3天死亡。2例(行3次腸管切除術)患者因腸管切除過多，需TPN支持，經(jīng)濟原因放棄治療，術后第10天死亡。術后15～30 d內死亡5例，多因短腸綜合征及多器官功能衰竭。1例患者術后1月，出現(xiàn)急性大面積腦梗死死亡。2例患者術后3～6個月因嚴重心功能不全死亡。2例患者術后6個月出現(xiàn)急性肢體動脈栓塞，行肢體動脈切開取栓后死亡。術后6～24個月意外死亡3例，失訪25例，21例完成2 a隨訪。

3 討論

急性腸系膜上動脈栓塞常見的病因有:心源性:瓣膜性心臟病、心律失常－房顫、近期心肌梗死及高齡等［3］。血管源性:動脈硬化斑塊或動脈瘤導致血栓形成［4］。

本病的主要臨床表現(xiàn)是Bergan三聯(lián)征，突發(fā)上腹或臍周持續(xù)性劇烈絞痛，而無相應的腹部體征;心律不齊－房顫，心臟瓣膜病，近期心肌梗死;胃腸排空癥狀，起初腸鳴音可亢進，惡心、嘔吐、腹瀉，發(fā)病6～12 h后，可出現(xiàn)腸鳴音減弱，腸麻痹，腹膜炎及其他全身癥狀，甚至休克［5］。實驗室檢查白細胞 ＞20×109個/L，一定程度上反應病情的嚴重程度［6］。測定腸型脂肪酸結合蛋白有助于早期診斷，腸缺血15 min后該指標即顯著升高［7］。肌酸激酶的動態(tài)測定對反映急性腸缺血的狀態(tài)有一定的敏感性和特異性［8］。部分患者可有血、尿淀粉酶的升高。早期腹部X片可為陰性，后期可有腸腔脹氣、氣液平面、腸管擴張等征象。彩色超聲多普勒若有腸系膜上動脈栓子及血流中斷現(xiàn)象，即高度提示腸系膜上動脈栓塞，但腸梗阻后，腸管擴張、腸腔積氣可干擾判斷。對比增強腹部螺旋CT動脈血管成像(CTA)具有很高敏感性和特異性，還可反映腸管、腹腔內臟器、周圍組織的變化［9］。經(jīng)皮超選擇腸系膜上動脈造影被認為是診斷腸系膜動脈栓塞金標準［10］。有人認為腸系膜上動脈栓塞死亡患者中90%是由于誤診及延誤治療造成的［11］，因此對高度懷疑腸系膜上動脈栓塞患者做有創(chuàng)的血管造影有時也是必要的。由于腸系膜上動脈栓塞有腹痛、嘔吐、腹瀉、血便等癥狀易被誤診為機械性腸梗阻、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等急腹癥。對診斷不明的持續(xù)劇烈腹痛，早期行剖腹探查既是診斷方法又是治療手段。

一旦確診，盡早取栓恢復血供，避免腸管切除或縮小切除范圍。即使有腸管壞死的患者也應先用Fogarty取栓導管取栓，使部分腸管恢復血供，然后再行壞死腸管切除術。對于取栓后供血仍不理想者可考慮血管搭橋術，常用術式有腸系膜上動脈－右髂動脈側側吻合，腸系膜上動脈－腹主動脈側側吻合以及腸系膜上動脈－腹主動脈血管搭橋術。文獻報道［12］介入方法腸系膜上動脈溶栓治療成功，但僅適用于發(fā)病6～8 h內無腸管壞死、腹膜炎征象及無腸梗阻表現(xiàn)者，若4 h腹痛持續(xù)不緩解及發(fā)生腹膜炎、腸梗阻時，應積極手術處理。

對于有冠心病，心律失常特別是房顫、心臟瓣膜病，多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊，既往其他部位動脈栓塞病史者突發(fā)劇烈腹痛，應提高警惕，排除腸系膜動脈栓塞可能。早期診斷，盡早剖腹探查恢復腸管血供是治療急性腸系膜上動脈栓塞、縮小腸管切除范圍有效方法。

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