原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治進(jìn)展

栗芳軍，花亞偉，張占東，趙小立，許家亮，馬 飛，張永磊

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 河南開封 475000;2.河南省腫瘤醫(yī)院 河南鄭州 450003;3.河南省南樂(lè)縣人民醫(yī)院 河南南樂(lè) 457400)

原發(fā)性腹膜后腫瘤(Primary retroperitoneal tumor，PRT)指起源于腹膜后潛在腔隙的腫瘤，主要來(lái)源于腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織，但不包括胰、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器和大血管的腫瘤［1］。原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤，主要包括淋巴瘤以及脂肪肉瘤［2］。早期臨床上缺乏特異癥狀和體征，故定位及定性診斷均較困難［3］，通過(guò)對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤的病理機(jī)制、診斷及治療等進(jìn)行綜述，對(duì)臨床治療指導(dǎo)。

1 原發(fā)性腹膜后腫瘤的病理分型

從組織病理學(xué)角度講，PRT主要分為5類:中胚層發(fā)源的腫瘤;神經(jīng)組織發(fā)源的腫瘤;泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)源的腫瘤;胚胎殘余發(fā)源的腫瘤;腹膜后異位組織發(fā)源的腫瘤［1］。良性的腫瘤主要包括:纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性畸胎瘤;惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及惡性淋巴腫瘤為多［4］。良、惡性腫瘤發(fā)病率大致相等，兒童以畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤多見，成人以神經(jīng)元性良性腫瘤、平滑肌肉瘤和脂肪性肉瘤多見［5］。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 根據(jù)腫瘤與周圍組織器官關(guān)系診斷 CT對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤定位診斷可靠，對(duì)腫瘤良惡性預(yù)測(cè)具有幫助作用，對(duì)病理類型估計(jì)可能提供線索和有助于鑒別診斷［6］。神經(jīng)源性腫瘤大部分位于腎上腺旁和髂腰肌旁;纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤大部分位于腎周圍;淋巴瘤全部沿大血管走行周圍生長(zhǎng)，病灶大小無(wú)腫瘤定性意義。腹膜后腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，其中原發(fā)性腫瘤種類繁多，最常見的腹膜后腫瘤通常起源于腹膜后的間充質(zhì)、腎臟、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，從病理學(xué)角度上分主要包括軟組織腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、腎臟腫瘤、腎上腺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤和其他少見的腫瘤［7］。由于上述腫瘤相關(guān)的器官均埋于腹膜后寬大的疏松結(jié)締組織間隙中，因此在臨床癥狀和體征出現(xiàn)之前原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤均可以在這個(gè)潛在的腔隙中隱匿生長(zhǎng)，所以腹膜后腫瘤的癥狀和體征通常不明顯，所表現(xiàn)出的癥狀和體征常與上述器官的移位及梗阻(因腫瘤壓迫)有關(guān)［8］。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 腹部平片:簡(jiǎn)單易行，但對(duì)PRT不具有特異性。腹膜后畸胎瘤平片上在腫瘤相應(yīng)部位可發(fā)現(xiàn)鈣化灶或牙齒［9］。

2.2.2 消化道鋇餐或鋇餐灌腸檢查:對(duì)懷疑PRT的病人行其檢查。通過(guò)胃腸道受壓、位移估計(jì)腫瘤位置、大小，檢出率可達(dá)50%。

2.2.3 靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影:通過(guò)此檢查可顯示腫瘤累及腎臟、輸尿管時(shí)的腎臟位移、轉(zhuǎn)位，腎盂變形、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張［10］。

2.2.4 血管造影檢查:包括主動(dòng)脈造影，選擇性腹腔動(dòng)脈造影，下腔靜脈造影。造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)大血管位移。通過(guò)血管分布及形態(tài)判斷腫瘤位置、大小、性質(zhì)。

2.2.5 超聲檢查:是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查，方便便宜，為診斷PRT首選的檢查手段。彩超檢查還可以提示其血運(yùn)情況。超聲檢查是隨訪術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要手段，特別是在超聲引導(dǎo)下行診斷性穿刺可以明確其腫瘤的組織學(xué)類型，為進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。

2.2.6 CT和MRI檢查:對(duì)了解腫瘤與周圍重要器官之間的關(guān)系和對(duì)術(shù)前判斷能否切除以及切除范圍有很高的參考價(jià)值［12］。CT可彌補(bǔ)超聲受腸道氣體干擾的不足，能清晰地顯示腫瘤的邊界、鄰近臟器受侵犯程度以及腫瘤與大血管間的關(guān)系，對(duì)于腫瘤的定性診斷有重要價(jià)值，為術(shù)前診斷、估計(jì)手術(shù)難度、制定手術(shù)方案以及評(píng)估手術(shù)效果提供重要依據(jù)。此外，CT對(duì)某些類型的腹膜后腫瘤有一定的輔助診斷能力，①不均勻密度的脂肪腫塊性病變，增強(qiáng)后低密度的脂肪完全不強(qiáng)化，病變又較廣泛，見于脂肪肉瘤;②大的壞死區(qū)多見于平滑肌肉瘤(非特異性的);③均勻一致的低密度，增強(qiáng)后示條狀或間隔樣強(qiáng)化，為神經(jīng)源性腫瘤;④混合性成分，有鈣化、骨化的為畸胎瘤;⑤病變廣泛并涉及腹腔、腹膜后，淋巴結(jié)增大融合，為淋巴肉瘤［11］。MRI可行額狀面、冠狀面、矢狀面等任意方位的成像，定位準(zhǔn)確，有助于腫瘤的定性診斷，可作為疑難病例的補(bǔ)充檢查，其無(wú)需造影劑，適用于腎功能差、碘過(guò)敏患者及妊娠期婦女和兒童等的檢查。此外，MRI對(duì)顯示腫瘤是否轉(zhuǎn)移、其與鄰近組織的關(guān)系及病變的分期均有較大的價(jià)值，能很好地顯示PRT與腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈及髂動(dòng)靜脈的關(guān)系，在確定腫瘤和血管的關(guān)系上顯示其優(yōu)越性，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案。應(yīng)用超小高順磁性的氧化鐵行MR淋巴造影可了解原發(fā)的腹腔、盆腔惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移情況，對(duì)診斷和手術(shù)治療有很大的參考價(jià)值［12，13］。

3 治療

由于大多數(shù)PRT對(duì)化療、放療均不敏感(除惡性淋巴瘤和兒童橫紋肌肉瘤)，故迄今普遍認(rèn)為根治性手術(shù)切除是治療PRT最重要且有效的手段［14］。由于PRT多呈膨脹性生長(zhǎng)，大部分有完整包膜，對(duì)周圍臟器、組織以推移、擠壓為主，手術(shù)時(shí)要力爭(zhēng)完整、整塊根治性切除腫瘤，不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不分破腫瘤，若腫瘤侵犯鄰近臟器則爭(zhēng)取行聯(lián)合臟器切除，若確實(shí)失去根治條件也要行被膜內(nèi)切除減瘤手術(shù)［15］。完整切除PRT的病人5年存活率與部分切除或切取活檢者有明顯差異，因此應(yīng)爭(zhēng)取完整切除，如條件允許應(yīng)考慮聯(lián)合臟器擴(kuò)大切除，以提高存活率［16］。

3.1 手術(shù)治療

3.1.1 全切除(total resection):全切除的概念是指腫瘤肉眼的完全切除，而無(wú)關(guān)腫瘤切緣有無(wú)殘余或顯微鏡有無(wú)腫瘤殘余，手術(shù)成敗的關(guān)鍵是對(duì)大出血的預(yù)防和處理。要行大切口剖腹探查，入腹后仔細(xì)探查腫瘤侵犯范圍與腹部相鄰器官關(guān)系，并了解腫瘤是否存在種植轉(zhuǎn)移，從而決定手術(shù)如何進(jìn)行，對(duì)能行全切除者，同時(shí)要明確安全切緣，切口的位置多選擇正中切口或在腫瘤最明顯部位。由于PRT發(fā)生的部位不同，游離切除的方法也有不同，基本原則是從顯露部位開始，先易后難、由內(nèi)而外、由上而下，邊分離邊止血，沿腫瘤包膜外安全切緣逐步分離，盡量保持腫瘤完整，最后處理基底部，使肉眼所見腫瘤完全切除［15］。對(duì)較大或位置特殊的PRT可先行術(shù)前化療或放療，待腫瘤縮小后再爭(zhēng)取完整切除。應(yīng)掌握好放化療的劑量，否則過(guò)大劑量的術(shù)前化療會(huì)導(dǎo)致病人全身情況惡化而不能耐受手術(shù);過(guò)大劑量的放療則使局部組織水腫變脆，增加手術(shù)難度［17］。

3.1.2 擴(kuò)大整塊切除(enbloc resection):PRT常累及鄰近器官，對(duì)于腫瘤累及鄰近臟器或血管但能切除的需擴(kuò)大切除范圍，行擴(kuò)大切除或聯(lián)合臟器切除。其中以腎臟、結(jié)腸、腎上腺和小腸最多;但對(duì)主要臟器應(yīng)予以盡量保存。特別是要注意臟器受壓并不意味器官受侵，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)區(qū)分，并可取部分組織送冰凍病理檢查，防止切除范圍的盲目擴(kuò)大，對(duì)僅侵犯臟器表面的可行受侵臟器部分切除［18］。

3.1.3 部分切除術(shù)(partial resection):要求切除75%以上的腫瘤，又稱減容手術(shù)，為姑息性的治療方法。其目的是改善癥狀，緩解腹腔壓力和腫瘤對(duì)臟器的壓迫，以及為輔助治療創(chuàng)造條件(如在術(shù)中殘留腫瘤邊緣放置銀夾標(biāo)記為術(shù)后放療提供準(zhǔn)確定位)。過(guò)去多數(shù)學(xué)者認(rèn)為姑息性切除PRT并不能延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，但Shihata等［19］比較一組部分切除腫瘤與未切除腫瘤(僅探查或活檢)病人，其存活率有明顯差異，中位生存時(shí)間分別為26個(gè)月和4個(gè)月。

3.2 非手術(shù)治療

3.2.1 化療:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除惡性淋巴瘤和兒童橫紋肌肉瘤外，其他病理類型的PRT對(duì)化療均不太敏感。對(duì)腹膜后軟組織肉瘤，只有少數(shù)幾種藥物如阿霉素、異磷酰胺、氨烯咪胺等表現(xiàn)出可再現(xiàn)的單藥物抗腫瘤能力，有效率為15%～20%，以阿霉素和異磷酰胺抗腫瘤能力最強(qiáng)［20］。近年來(lái)，又有幾種新藥用于軟組織肉瘤的化療，因此也可以用于PRT的治療，目前報(bào)道的療效較好的有多柔比星脂質(zhì)體、紫衫醇、ET2743、托泊替康等［21］?；煼椒ㄖ饕腥砘?、介入化療、腹腔內(nèi)化療，雖然對(duì)其療效的價(jià)值尚無(wú)定論，但對(duì)鏡下切緣陽(yáng)性或不能完全切除的PRT無(wú)疑是一項(xiàng)重要的治療方法。

3.2.2 放療:雖然大多數(shù)PRT對(duì)放療敏感度較低，且腹腔內(nèi)臟器不能耐受高劑量放射治療，但放療能縮小手術(shù)范圍，在提高手術(shù)切除率的同時(shí)保持了較高的局部控制率［17］。因此，放療在PRT綜合治療中起到了非常重要的作用。目前對(duì)PRT進(jìn)行放療主要包括術(shù)前、術(shù)后外照射和術(shù)中放療，受腫瘤體積、位置及周圍組織對(duì)放射劑量耐受程度有限等因素的影響，單純放療很少用于PRT的治療，但對(duì)無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)的病人給予放療可能會(huì)取得較好的姑息效果，并且可能為手術(shù)創(chuàng)造條件［22］。

綜上，目前對(duì)PRT的治療原則是:首選手術(shù)根治性切除，若腫瘤失去根治性切除機(jī)會(huì)，則爭(zhēng)取行姑息性大部切除，同時(shí)輔以放療、化療等綜合方案;對(duì)無(wú)法手術(shù)治療或術(shù)后殘留病灶較大者，可以提高病人存活期，改善生活質(zhì)量。

［1］Heidenreich A，Thuer D，Polyakov S.Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced germ cell tumours of the testis［J］.Eur Urol，2008，53(2):260-272.

［2］Vitolo U，F(xiàn)erreri A J，Zucca E.Primary testicular lymphoma［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，65(2):183-189.

［3］Pavlidis N，F(xiàn)izazi K.Carcinoma of unknown primary(CUP)［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2009，69(3):271-278.

［4］Wang V Y，Potts M，Chou D.Sarcoma and the spinal column［J］.Neurosurg Clin N Am，2008，19(1):71-80.

［5］McKenney J K，Heerema-McKenney A，Rouse R V.Extragonadal germ cell tumors:a review with emphasis on pathologic features，clinical prognostic variables，and differential diagnostic considerations［J］.Adv Anat Pathol，2007，14(2):69-92.

［6］Papavramidis T S，Michalopoulos N，Georgia K，et al.Retroperitoneal ganglioneuroma in an adult patient:a case report and literature review of the last decade［J］.South Med J，2009，102(10):1065-1067.

［7］Candela G，Di L L，Varriale S，et al.Diagnostic and therapeutic guidelines for entero-cutaneous fistulas.Personal experience and literature review［J］.Minerva Chir，2007，62(4):293-303.

［8］Scoggins C R，Pisters P W.Diagnosis and management of soft tissue sarcomas［J］.Adv Surg，2008，42(4):219-228.

［9］Lee S A，Bae S H，Ryoo H M，et al.Primary retroperitoneal mucinous cystadenocarcinoma:a case report and review of the literature［J］.Korean J Intern Med，2007，22(4):287-291.

［10］Kavanagh B D，Scheftera T E，Wersall P J.Liver，renal，and retroperitoneal tumors:stereotactic radiotherapy［J］.Front Radiat Ther Oncol，2007，40(4):415-426.

［11］Hinshaw J L，Pickhardt P J.Imaging of primary malignant tumors of peritoneal and retroperitoneal origin［J］.Cancer Treat Res，2008，143(4):281-297.

［12］Fasih N，Prasad S A K，Macdonald D B，et al.Leiomyomas beyond the uterus:unusual locations rare manifestations［J］.Radiographics，2008，28(7):1931-1948.

［13］Kinebuchi Y，Ishizuka O，Minagawa T，et al.Concurrent perirenal liposarcoma associated with renal cell carcinoma［J］.Hinyokika Kiyo，2009，55(9):571-574.

［14］Jacobsen N E，F(xiàn)oster R S，Donohue J P.Retroperitoneal lymph node dissection in testicular cancer［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(1):199-220.

［15］Oldenburg J，F(xiàn)ossa S D.Late relapse of nonseminomatous germ cell tumours［J］.BJU Int，2009，104(9):1413-1417.

［16］Stephenson A J，Klein E A.Surgical management of low-stage nonseminomatous germcell testicular cancer［J］.BJU Int，2009，104(9):1362-1368.

［17］Willett C G，Czito B G，Tyler D S.Intraoperative radiation therapy［J］.Clin Oncol，2007，25(8):971-977.

［18］Hueman M T，Herman J M，Ahuja N.Management of retroperitoneal sarcomas［J］.Surg Clin North Am，2008，88(3):583-597.

［19］Gospodarowicz M.Testicular cancer patients:considerations in longterm follow-up［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2008，22(2):245-255.

［20］Yoo S H，Kim K R，Hong S J，et al.Primary retroperitoneal dysgerminoma presenting as an adrenal tumor:a case report and literature review［J］.Pathol Int，2011，61(4):248-251.

［21］Dierickx I，Jacomen G，Schelfhout V，et al.Primary retroperitoneal mucinous cystadenocarcinoma:a case report and review of the literature［J］.Gynecol Obstet Invest，2010，70(3):186-191.

［22］Elhammady M S，Manzano G R，Lebwohl N，et al.Leiomyosarcoma metastases to the spine.Case series and review of the literature［J］.J Neurosurg Spine，2007，6(2):178-183.