胃腸間質(zhì)瘤的診斷與治療分析

王海濤，卞 棟，李成華，王 矛，莊 嚴

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinals stromal tumor，GIST)是一種較為少見的消化道腫瘤，但也是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，腫瘤的主要細胞為梭型細胞及上皮細胞，大多數(shù)免疫組化呈CD117陽性。隨著該病的診斷明確，病例數(shù)也不斷增加。由于它獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞，其臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)后不同于胃腸道其他常見腫瘤。我院2002年1月～2010年12月經(jīng)手術(shù)后病理證實的GIST16例的臨床資料，旨在探討GIST的臨床特點、診斷方法和治療原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例中男12例，女4例，年齡38～78歲，平均年齡56歲。GIST發(fā)生于胃部10例，具體為胃底部4例，體部4例，竇部2例;GIST發(fā)生于小腸5例，GIST發(fā)生于直腸1例，距齒狀線距離為10 cm，位于直腸側(cè)壁。本組16例經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，免疫組織化學染色顯示CD117全部陽性。

1.2 臨床表現(xiàn) GIST的臨床表現(xiàn)并無特異性，主要與腫瘤的大小、部位以及良惡性等有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)有:腹部脹痛或不適4例(25%)消化道出血8例(50%)，腹痛、腹部包塊4例(25%)。10例胃GIST均行胃鏡檢查，6例表現(xiàn)為黏膜下局限性隆起性病灶;2例表現(xiàn)為粘膜下腫塊伴潰瘍，術(shù)前胃鏡活檢明確診斷間質(zhì)瘤的為4例。4例小腸GIST的B超、CT或MRI檢查表現(xiàn)為腹腔圓形或橢圓形腫塊。2例小腸GIST行消化道X線造影檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。本文2例伴肝轉(zhuǎn)移的GIST均由CT或MRI術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。1例直腸GIST術(shù)前經(jīng)活檢明確診斷。

1.3 手術(shù)方法 本組16例均行手術(shù)治療，其中12例行腫瘤完整切除，手術(shù)切除率75%。全胃切除術(shù)3例，胃大部分切術(shù)6例，胃楔形切除術(shù)1例;小腸部分切除腸吻合術(shù)4例;直腸局部切除術(shù)1例。所有患者手術(shù)經(jīng)過順利，無手術(shù)并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。全部病例未行放療和化療。2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性手術(shù)。2例伴肝轉(zhuǎn)移的GIST有1例為左肝外葉單發(fā)轉(zhuǎn)移，行原發(fā)灶+肝左外葉切除術(shù);1例為多發(fā)，行原發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)后行藥物輔助治療。

1.4 治療結(jié)果 本組16例術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。16例中隨訪12例，隨訪時間10個月～6年，平均隨訪22個月。2例于術(shù)后6個月～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。本組出現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的1例患者在術(shù)后接受甲磺酸伊馬替尼治療，效果良好。2例復(fù)發(fā)患者再手術(shù)后采用伊馬替尼(格列衛(wèi))治療，400 mg/d，分別治療6月和18月，至今病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾象。

2 討論

GIST是起源于胃腸道間葉組織的軟組織腫瘤。免疫組化標記顯示CD117為陽性，源于Kit基因和血小板來源的生長因子受體α(PDGFR2α)基因的突變激活，以表達c2Kit蛋白(CD117)和PDGFR2α為其主要特征[1]。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣，偶有多形性。GIST約占胃腸道惡性腫瘤的0.1% ～3%[2]。其中10% ～30%的病例屬高度惡性，易發(fā)生肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移。大多數(shù)GIST發(fā)生在胃腸道(60%)，消化道其余部位如闌尾、膽囊、大網(wǎng)膜等也有個別報告，約占5%[3]。

2.1 GIST的診斷 本病沒有特征性的臨床癥狀和體征，其臨床表現(xiàn)決定于腫瘤的部位和大小，內(nèi)鏡、消化道鋇餐造影和CT是本病常用的檢查手段，但早期確診率不高。從本組的資料分析，消化道鋇餐造影對GIST診斷與部位相關(guān)，對胃間質(zhì)瘤診斷率較高;CT和內(nèi)鏡對GIST的診斷敏感性相對高于鋇餐造影，但由于GIST病灶位于肌層，術(shù)前病理診斷較為困難尤其是區(qū)分良惡性病變更為不易，正確率低，術(shù)后主要根據(jù)免疫組化檢查確診，本組16例免疫組化CD117全部陽性。腫瘤大小和每高倍鏡下有絲分裂數(shù)是目前公認的預(yù)示腫瘤惡性程度的指標[4]。

2.2 GIST的治療 GIST的治療包括外科手術(shù)治療和藥物分子靶向治療。手術(shù)為目前GIST根治的首選方法，關(guān)鍵在于完全切除腫瘤，最佳的手術(shù)方式應(yīng)該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內(nèi)的整塊切除，如有周圍組織或臟器受累，應(yīng)一并切除。聯(lián)合多臟器切除和局部切除者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率相似，且多臟器切除者總生存率反而低[5-6]。我們認為腫瘤完整切除，無瘤體破裂，切緣陰性即達到根治標準;無需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。復(fù)發(fā)病例多次手術(shù)仍有較滿意的效果[7]。近年來有不少學者提倡腹腔鏡手術(shù)切除GIST，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇瘤體直徑在5 cm以下，直徑5 cm以上的胃間質(zhì)瘤應(yīng)選擇開放手術(shù)，以避免術(shù)中腫瘤的意外破潰與脫落[8-9]。

近十余年來，GIST作為消化道的特殊病種，無論是在基礎(chǔ)研究還是臨床治療領(lǐng)域都取得了令人矚目的進展，特別是對其分子發(fā)病機制的進一步識，使其分子靶向治療取得成功，其不良預(yù)后得以改觀。甲磺酸伊馬替尼(商品名:格列衛(wèi))是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前廣泛應(yīng)用于GISTs的治療，可延長患者生存期，改善疾病預(yù)后，還可使無法手術(shù)切除的間質(zhì)瘤患者再次獲得手術(shù)機會。本組2例復(fù)發(fā)患者再手術(shù)后采用伊馬替尼(格列衛(wèi))治療，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾象。

綜上所述，外科手術(shù)切除仍然是GIST的首選治療方式，無法完全切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼可以延長患者的生存時間。

[1]Blay JY，Casali BSP，Choi H，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors.Rreport of the GIST Consensus Conference of 20 －21March 2004，under the auspices of ESMO[J].Ann Oncol，2005，16(4):566-578.

[2]Singer S，Rubin BP LuxML，et al.Prognostic value of KIT mutation type，mitotic activity，and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors[J].J Clin Oncol，2002，20(18):3898-3905.

[3]Trent JC，Benjamin RS.New developments in gastrointestinal stromal tumor[J].CurrOp in Oncol，2006，18(4):386-395.

[4]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

[5]Corless CL，F(xiàn)letcher JA，Heinrich MC.Biology of gastrointestinal stromal tumors[J].J Clin Oncol，2004，22(18):3813-3825.

[6]葉穎江，王志強.胃腸間質(zhì)瘤診斷和治療進展[J].中華胃腸外科雜志，2007，10(1):91-94.

[7]呂永添，高 明，唐世龍，等.胃腸道間質(zhì)細胞瘤的診斷和治療[J].中國普通外科雜志，2005，14(10):260-266.

[8]IwahashiM，Takifuji K，Ojima T，et al.Surgical.management of small Gastrointestinal stromal tumors of the Stomach[J].World J Surg，2006，30(1):28-35.

[9]鄭民華，馬君俊.腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤[J].中國實用外科雜志，2006，26(8):586-588.