難治性肺炎支原體肺炎24例治療體會

苗玉潔，李 磊，王學敏

肺炎支原體(MP)肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染常見病原體，可導致肺炎支原體肺炎(MPP)，并可引起肺外并發(fā)癥。近年難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例有逐漸增多的趨勢，現(xiàn)對我院收治的24 例RMPP 患兒的臨床資料進行回顧性分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24 例RMPP 均為我院兒科病房2008年1月～2011年9月收治的住院患兒，均符合以下標準:(1)臨床表現(xiàn)病情重或出現(xiàn)嚴重肺外癥狀。(2)單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 周無反應。(3)病程超過1月仍遷延不愈。(4)符合《實用兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準［1］。其中男11 例，女13 例，年齡5～12 歲，平均年齡7.5 歲。四季均有發(fā)病。城市患兒15 例，農(nóng)村患兒9 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組24 例均以發(fā)熱、咳嗽發(fā)病。體溫均＞

39℃，超過40℃的有13 例，表現(xiàn)為稽留熱，用退熱藥不能滿意退熱?？人詣×遥笃谟刑?。呼吸急促15 例，12 例呼吸音明顯降低，10 例可聞及中或細濕羅音，13 例有胸腔積液。

1.3 肺外癥狀 本組24 例全部有心肌損害，肝功異常8 例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶最低246 U/L，最高1 028 U/L，血小板減少2 例，溶血性貧血1 例，全身皮膚斑丘疹2 例。

1.4 實驗室檢查 發(fā)病7 d 及14 d 采用被動凝結(jié)法檢查血清MPIgM 滴度。24 例患兒抗體滴度均大于等于1:160 以上，(8 例7 d 時查陰性，14 d 復查陽性)，血常規(guī)檢查:8 例白細胞總數(shù)正常，13 例白細胞總數(shù)升高，3 例白細胞總數(shù)降低，血紅蛋白1 例降低，其余正常，血小板2 例降低，12 例升高超過400，24 例血沉不同程度升高，最快100 mm/h，C 反應蛋白22例增多，2 例正常。8 例肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶246～1 028 U/L，病毒性肝炎標志物陰性，全部病例CK-MB 升高，6 例肌鈣蛋白升高，4 例心電圖示T 波改變。

1.5 影像學檢查 本組24 例X 線胸片均可見大片狀高密度影，以右中、下肺為多，6 例雙側(cè)浸潤。24 例均做肺CT 檢查，13 例有不同程度的胸腔積液，5 例有肺不張改變。

1.6 治療方法(1)抗生素選用:靜脈用阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，每天1 次，連用5 d;然后靜脈用紅霉素20～30 kg/d，每天2 次，連用14～21 d，或再用阿奇霉素3 d，用3 d 停3 d。(2)注射用人血免疫球蛋白，400 mg·kg－1·d－1，用3～5 d。(3)甲強龍2 mg·kg－1·d－1，連用5～7 d。(4)有喘息癥狀的患兒給予布地奈德混懸液+特布他林霧化液霧化，喘息輕重決定用藥次數(shù)，時間為1～2 周，喘息好轉(zhuǎn)停用。(5)有肝功損害及心肌損害的分別加用甘草酸二銨3 mg·kg－1·d－1，共2 周，及果糖二磷酸鈉0.15 mg·kg－1·d－1，共2 周。(6)胸腔積液視情況在B 超引導下穿插抽液，每2 天1 次，至不能抽取出液體為止。

1.7 治療結(jié)果 所有病例退熱時間為7～14 d，14 d 后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，22 例在住院4 周內(nèi)出院，又胸腔積液的4 周時復查胸腔B 超及肺CT，12 例積液4 周全部吸收，1 例在6 周時吸收，1 例胸腔積液的6 周出院，1 例肝功損害的住院8 周出院。全部病例均治愈出院。

2 體會

在重癥肺炎中，MP 感染占有一定的比例，應該引起臨床醫(yī)師的重視。重癥難治性肺炎支原體肺炎的產(chǎn)生我們認為有以下幾方面的原因。

本病早期病原學檢查比較困難。肺炎支原體肺炎早期癥狀及體征無特殊性，MPIgM 在7～10 d 產(chǎn)生，第3～4 周達到高峰，不利于早期診斷。肺炎支原體肺炎的發(fā)病除了MP 的直接黏附、侵入直接造成細胞損害外，它的免疫炎性反應也是造成重癥難治性肺炎支原體肺炎的原因之一，目前認為免疫學發(fā)病機制在MPP 發(fā)病中起重要作用，主要是自身免疫和免疫抑制。自身免疫學說認為MP 作為抗原，MP 感染后與機體的心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原，MP 感染后淋巴細胞產(chǎn)生自身抗體，MPP 常有多系統(tǒng)并發(fā)癥可能是因為抗原抗體產(chǎn)生的免疫復合物激活補體，產(chǎn)生細胞因子，釋放溶菌酶中的水解酶，引起增生和破壞性病變。在感染MP 的呼吸系統(tǒng)內(nèi)，T 細胞同時具有免疫保護和免疫致病的二重性?？梢灾苯釉斐珊粑到y(tǒng)的免疫損傷［2］。

我們治療重癥難治性肺炎支原體肺炎的體會是:(1)首先選用的是阿奇霉素，然后根據(jù)情況后續(xù)應用紅霉素，療程要足夠長。(2)在炎癥高峰期要及時應用丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素，阻斷免疫性炎癥的損傷。(3)對有胸腔積液的患者要及時胸腔穿刺抽液。(4)做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，及時吸痰吸養(yǎng)，保持正常的氧合。(5)給予足夠的支持治療。

［1］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:118.

［2］劉 洋，李 敏.肺炎支原體肺炎發(fā)病機制的研究進展［J］.臨床兒科雜志，2011，29(2):197-198.