妊娠晚期合并重癥肝炎(附1例報(bào)告)

仲青

重型肝炎是指肝細(xì)胞在短期內(nèi)大量壞死或嚴(yán)重變性所致的肝衰竭。該病特點(diǎn)為發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、癥狀復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高，其并發(fā)癥主要有肝性腦病、肝腎綜合征、中毒性腸麻痹、凝血功能障礙等多器官功能衰竭，其孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%，胎兒死亡率幾乎是100%。筆者臨床上診治1例妊娠晚期合并重癥肝炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，24歲。G3P0因“停經(jīng)36周，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染及血壓升高3+d”入院，既往有“乙肝”病史9年，孕期未定期產(chǎn)檢。體查:T36.6℃，P108次/min，R20次/min，BP150/90 mmHg，神志清楚，全身皮膚黏膜黃染，心肺無特殊，腹部膨隆，如孕周，未捫及宮縮，肝脾肋下未捫及，雙下肢輕度水腫。產(chǎn)檢:宮高34 cm，腹圍97 cm，胎兒估重3 298 g，胎方位ROA，胎心率135次/min，未捫及宮縮。胎心監(jiān)護(hù)不滿意。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)示:WBC18.57×109/l，N93.8%，Hb134 g/L，PLT152×109/L;血生化示:尿素氮11.30 mmol/L，肌酐194.5μmol/l，尿酸613μmol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶270 U/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶282 U/l，堿性磷酸酶529 U/l，總膽汁酸103.9 μmol/l，白蛋白23.3 g/l，血淀粉酶322 U/l，尿淀粉酶:2 903 U/l，血氨:68.3μmol/l。尿常規(guī)示:尿蛋白+-，尿隱血3+，尿膽紅素3+，尿膽原+，尿酮體+;凝血機(jī)制示:3P試驗(yàn)+-，D-二聚體 19.10μg/ml，F(xiàn)DP30.5μg/m l，TT55.2 s，PT61.1 s，INR5.26。HBV-DNA3.82E+06;AFP274.70μg/l。次日B超提示:死胎，單胎ROA，胎盤II～I(xiàn)II級(jí)。

1.3 診斷及治療 結(jié)合其臨床表現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，乙肝病史9年，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果肝酶升高，腎功能、凝血功能異常而作出診斷。入院后予保肝、抑酸、輸新鮮血漿改善凝血功能、抗感染、抗病毒、降血氨、補(bǔ)充維生素K等對(duì)癥支持治療。擬行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，等待家屬簽字過程中，孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，順娩一死男嬰，產(chǎn)后陰道流血總量約200 ml，產(chǎn)后突發(fā)呼吸、心跳停止，立即予氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素、多巴胺等積極搶救治療后，呼吸、心跳無恢復(fù)，宣布死亡。

2 討論

在我國(guó)，重型肝炎以病毒性肝炎為主，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。妊娠合并肝炎患者，由于妊娠期間肝臟負(fù)擔(dān)明顯加重，在原有肝臟疾病基礎(chǔ)上易誘發(fā)重型肝炎，且病情更為兇險(xiǎn)，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。常于孕晚期發(fā)病，與孕晚期肝臟負(fù)擔(dān)較重有關(guān)。母親方面，在產(chǎn)前易出現(xiàn)產(chǎn)前出血和妊娠期高血壓疾病。無論是胎盤早剝還是其他原因產(chǎn)前出血，其主要原因均在于重型肝炎凝血功能低下，輕微的損傷即易出現(xiàn)出血，甚至是自發(fā)性出血。妊娠合并重型肝炎容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，與肝炎患者醛固酮的滅活能力下降可能有關(guān)。胎兒方面，產(chǎn)前容易出現(xiàn)胎兒窘迫，與以下因素有關(guān):(1)母體心肺功能受損，出現(xiàn)不同程度低氧血癥。(2)重癥肝炎時(shí)紅細(xì)胞破壞、生成不足、出血等原因?qū)е仑氀?3)肝臟功能低下，無法維持血糖正常，常出現(xiàn)低血糖。(4)膽紅素、膽汁酸等沉積于胎盤，影響胎盤循環(huán)。(5)過多的毒性物質(zhì)無法轉(zhuǎn)化，通過胎盤循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。胎兒窘迫到一定程度，甚至出現(xiàn)死胎。如在宮內(nèi)未死亡，經(jīng)過分娩的壓力后，出生后常發(fā)生新生兒窒息，嚴(yán)重時(shí)死亡。妊娠與肝炎相互影響，容易使肝炎病情加重，孕婦病毒性肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的6倍，而重型肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的66倍。妊娠合并重型肝炎嚴(yán)重影響著孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒預(yù)后，處理好妊娠合并重型肝炎已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡的重要任務(wù)之一。

重癥肝炎時(shí)肝細(xì)胞大量壞死，肝功能迅速惡化，同時(shí)肝臟合成凝血因子減少，維生素K吸收障礙，肝炎病毒及其抗體復(fù)合物損傷組織、血管內(nèi)皮激活凝血系統(tǒng)致DIC，引起廣泛而嚴(yán)重的出血。產(chǎn)科處理重點(diǎn)是抓住分娩時(shí)機(jī)及預(yù)防產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，在分娩前即補(bǔ)充維生素K，在機(jī)體一般狀況良好，凝血功能稍好時(shí)即應(yīng)果斷終止妊娠。凝血功能障礙嚴(yán)重，可先糾正凝血功能，包括輸新鮮血漿，凝血因子，血小板，纖維蛋白原等。情況一有改善立即終止妊娠。妊娠合并重型肝炎的救治仍是產(chǎn)科及肝病領(lǐng)域中的一大難題。大量資料顯示分娩方式主要以剖宮產(chǎn)為主，如為經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大，短期內(nèi)能結(jié)束分娩可陰道分娩。分娩時(shí)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意有無出血表現(xiàn)?？s短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷及胎盤、胎膜殘留。如產(chǎn)道有裂傷，予嚴(yán)密縫合，局部加壓止血。防止血腫形成。剖宮產(chǎn)者也應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。術(shù)中子宮出血多保守治療無效可行子宮切除術(shù)。產(chǎn)后加強(qiáng)抗感染和支持治療。妊娠合并重型肝炎治療應(yīng)以綜合治療為主，重點(diǎn)糾正高血氨、低蛋白血癥、糾正低凝狀態(tài)，防治出血，防治并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防感染，早期救治。并適時(shí)終止妊娠，以降低孕產(chǎn)婦與圍生兒的病死率。及早采用人工肝支持系統(tǒng)，為很大一部分患者贏得治療時(shí)機(jī)。但該系統(tǒng)價(jià)格昂貴，一般患者難以承受，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)妊娠合并重型肝炎有說服力的研究，特別在產(chǎn)科處理方面沒有成熟經(jīng)驗(yàn)，爭(zhēng)議甚多。妊娠合并重型肝炎易出現(xiàn)產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫甚至死胎、新生兒窒息甚至死亡，提示我們?cè)诋a(chǎn)科處理方面，產(chǎn)前應(yīng)注意防治妊娠期高血壓疾病;注意糾正凝血功能異常，減少患者的碰撞損傷預(yù)防產(chǎn)前出血的發(fā)生;注意抑制宮縮防治早產(chǎn);加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。在分娩前做好搶救新生兒的準(zhǔn)備，特別注意防治產(chǎn)后出血。該患者死亡原因?yàn)樾脑葱遭啦⒍嗥鞴俟δ芩ソ撸梢姺乐味嗯K器功能衰竭是搶救成功的關(guān)鍵;產(chǎn)后陰道流血少，分娩前補(bǔ)充維生素K可預(yù)防產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血;加強(qiáng)孕期保健和監(jiān)護(hù)，及早采用人工肝支持系統(tǒng)，抓住分娩時(shí)機(jī)，適時(shí)終止妊娠，以提高母兒存活率。

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