小切口膽囊切除術(shù)100例臨床體會

周敘明

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及患者要求的提高，膽囊切除術(shù)在近年來有了很大的發(fā)展。目前單純性膽囊切的術(shù)式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和小切口膽囊切除術(shù)(MC)。九十年代以來，小切口膽囊切除術(shù)(MC)以其微創(chuàng)性、安全性、痛苦小、術(shù)后恢復快、疤痕小等優(yōu)點，成為外科膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式之一［1］。本文根據(jù)我院開展的小切口膽囊切除術(shù)100 例患者的臨床資料，對小切口膽囊切除術(shù)進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月在我院行的小切口膽囊切除術(shù)100 例患者臨床資料，其中男15 例，女85 例，年齡19～72 歲，平均年齡43.4 歲。臨床診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎77 例、急性結(jié)石性膽囊炎15 例、膽囊息肉4 例、慢性非結(jié)石性膽囊炎2 例、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石2 例，其中合并高血壓19 例、肝硬化2 例、有上腹部手術(shù)史4 例。絕大多數(shù)患者均有不同程度反復發(fā)作的右上腹或上腹劍突下疼痛，伴有肩背部脹痛不適，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，有的甚至伴有黃疸等，且與進食油膩食物等有關(guān)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，頭高足低13～30 度、左側(cè)傾斜15～30 度，取右肋緣內(nèi)下2～3 cm，斜切口3～6 cm，切開腹直肌前鞘后縱行分離腹直肌，切開腹直肌后鞘、腹膜，顯露膽囊后用2 塊棉墊大網(wǎng)膜、胃十二指腸、肝結(jié)腸韌帶及腸管隔開，用“S”拉鉤牽開卵圓鉗夾住膽囊Hartmann 袋并輕提，辯清膽囊壺腹、膽囊管與膽總管交界位置，酌情鈍、銳性分離，解剖出膽囊動脈、縫扎(或結(jié)扎)膽囊動脈近端(牢靠)、切斷之，解剖游離出膽囊頸管、縫扎(或結(jié)扎)膽囊管近端、距膽總管0.5 cm 切斷之，行逆順結(jié)合切除膽囊，酌情膽囊床電凝止血、一般不予縫合，必要時酌情放置肝下低位引流管，檢查無活動性出血、膽汁瘺，清點紗布、器械對數(shù)后，放置部分大網(wǎng)膜于肝下，逐層關(guān)腹，切口褥式縫合2～4 針或皮內(nèi)縫合、術(shù)后5～7 d 拆線［2］。膽囊切除可采取底頸法:先從膽囊底逐漸剝離膽囊至膽囊三角，然后再分離結(jié)扎膽囊動脈、游離結(jié)扎膽囊管。術(shù)中，膽總管結(jié)石，經(jīng)膽囊管開口切開膽總管探查、取石、沖洗，行膽總管一期縫合［3］，置經(jīng)網(wǎng)膜孔肝下引流。

1.3 治療結(jié)果 本組100 例全部治愈，手術(shù)時間23～80 min，平均48 min;切口長度3～6 cm，平均4.6 cm;所有患者均在術(shù)后8～22 h 內(nèi)下床活動。大多數(shù)患者術(shù)后不需用止痛劑，術(shù)后第1 天均進食流質(zhì)飲食，術(shù)后平均住院5 天半。大多數(shù)患者術(shù)后2 周恢復工作。全組無術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷及死亡并發(fā)癥，隨訪半年，無切口感染，身體恢復良好，切口疤痕小，外形美觀。

2 討論

采用最小創(chuàng)傷的外科技術(shù)是近年來外科發(fā)展的新趨向，Russeu 等［4］和Duyer 等［5］報道通過一個(4～6)cm 的橫切口行膽囊切除術(shù)是安全可行的，指出其優(yōu)點不亞于開腹膽囊切除術(shù)。依膽囊切除術(shù)手術(shù)切口而言，MC 和OC 及LC 相比，與其不同之處在于切口的長度和部位，LC 最短、MC 次之、OC 最長。其臨床效果也有差異，但迄今為止，確定大切口OC 好還是小切口MC 好，進而確定那種手術(shù)方法最好尚為時過早。3種手術(shù)不是相互對立、抵制的，不能單純強掉或追求某種術(shù)式。實踐中還是結(jié)合病情和設(shè)備條件選用［6］。應嚴格撐握MC 的手術(shù)適應證與禁忌證。不能一味追求小切口，形體美觀，從而對一些復雜的，粘連較重的及合并其它疾病患者采用此種術(shù)式，應視患者情況而定。

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除是施行大切口膽囊切除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷較大、對機體的干擾也較大，術(shù)后身體恢復較慢。微創(chuàng)手術(shù)近20年來發(fā)展較快，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛應用于膽囊切除術(shù)。但是，由于腹腔鏡設(shè)備要求高，費用較昂貴，并且要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技能嫻熟的同時要有專門的訓練，特別是目前醫(yī)療糾紛多，在基層醫(yī)院廣泛開展腹腔鏡手術(shù)有著較大的難度。小切口膽囊切除術(shù)有別于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)［7］。

小切口手術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)過程中不切斷腹壁肌層或只需要橫斷小部分肌肉，因此術(shù)后疼痛程度較輕。(2)術(shù)后恢復快，由于對腹腔臟器暴露少、刺激小，因而患者術(shù)后恢復快。(3)準確性高，手術(shù)的具體操作可以直觀的看到，這就減少了對肝外膽管等組織器官的誤損傷的可能性。(4)術(shù)后疤痕小，患者術(shù)后身體康復后，切口痊愈后僅留下細小的疤痕［8］。(5)相對其它幾種術(shù)式的費用，小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)費用低。

不過存在以下癥狀或類似情況的患者不適宜進行小切口膽囊切除手術(shù):過度肥胖者;伴有肝硬化、門脈高壓等復雜的多發(fā)疾病;具有上腹部手術(shù)史;老年人、病史長、病情復雜;膽囊及膽道病變、解剖變異，膽囊萎縮、粘連嚴重，結(jié)石嵌頓在膽囊管;合并有膽總管病變等。特別強調(diào)患者存在膽道惡性腫瘤，絕對不允許運用小切口膽囊切除術(shù)［9］。

總之，小切口膽囊切除術(shù)要求術(shù)者要有施行開腹膽囊切除術(shù)的嫻熟技能和術(shù)中應變能力，必須熟知膽道系統(tǒng)解剖和各種變異;術(shù)前B 超檢查預測手術(shù)難易程度選擇適應證;術(shù)中遵守安全第一原則，不為“小”字所束縛;術(shù)中遇到膽囊腫大有礙手術(shù)視野操作時，可穿刺膽囊減張;術(shù)中分離膽囊管結(jié)扎不切斷，避免游離膽囊時將小結(jié)石擠入膽管;一但誤扎其它結(jié)構(gòu)，能當即發(fā)現(xiàn)，妥善處理，降低其它并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)中一但發(fā)生意外或遇情況特殊，就果斷根據(jù)情況延長切口進行相應的處理。

［1］蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等.小切口膽囊切除術(shù)7213 例報告［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):7-8.

［2］皋嵐雅.小切口膽囊切除術(shù)適應癥及要領(lǐng)［J］.臨床外科雜志，2002，10(1):6-7.

［3］張景波.直視微小切口膽囊切除術(shù)61 例報告［J］.中國實用外科雜志，2004，24(9):57-59.

［4］Russell RCG，Shunkar S.The stabilized ring retractor:a reehnique for choleeylecttomy［J］.Br Jsurg，1987，74(9):826.

［5］Duyer PJ，Murphy JJ.Cholecystectomy through a 5cm subcostal incision［J］.Br J Surg，1990.77(10):1189.

［6］李海政.普通器械小切口膽囊切除術(shù)100 例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(36):4732.

［7］張永東，姚成漢.小切口膽囊切除手術(shù)技巧與并發(fā)癥預防［J］.實用臨床醫(yī)學，2006，20(5):77-79.

［8］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1272.

［9］賽福丁，阿里木，木塔里甫.膽囊結(jié)石術(shù)中膽管造影探討［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(7):485-486.