外科治療急性動(dòng)脈栓塞與急性動(dòng)脈血栓形成療效分析

王亞峰

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

外科治療急性動(dòng)脈栓塞與急性動(dòng)脈血栓形成療效分析

王亞峰

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

目的比較外科治療急性動(dòng)脈栓塞與急性動(dòng)脈血栓形成的療效。方法回顧性分析58例急性動(dòng)脈栓塞或急性動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的急性下肢缺血病例，所有病例均采用外科手術(shù)治療，其中31例急性動(dòng)脈栓塞(A組)和9例急性動(dòng)脈血栓形成(B1組)采用單純股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，18例急性動(dòng)脈血栓形成(B2組)采用股動(dòng)脈切開內(nèi)膜剝脫+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。術(shù)后隨訪1 a，比較各組治療效果和截肢率。結(jié)果動(dòng)脈栓塞組術(shù)后治療成功率及好轉(zhuǎn)率高于動(dòng)脈血栓形成組(P＜0.05)，截肢率低于動(dòng)脈血栓形成組(P＜0.05);動(dòng)脈血栓形成A組術(shù)后治療成功率及好轉(zhuǎn)率低于動(dòng)脈血栓形成B組(P＜0.05)，截肢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性動(dòng)脈栓塞療效較急性動(dòng)脈血栓形成理想;內(nèi)膜剝脫+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療下肢動(dòng)脈血栓形成療效優(yōu)于單純Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，截肢率無明顯差別。

急性動(dòng)脈栓塞;急性動(dòng)脈血栓形成;Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，內(nèi)膜剝脫術(shù)

急性下肢缺血是指急性動(dòng)脈栓塞和血栓形成導(dǎo)致管腔突然狹窄或閉塞所引起的肢體循環(huán)障礙，是血管外科急癥。有報(bào)道急性下肢缺血的救肢率為75%～90%，30 d內(nèi)病死率為10%～20%［1］。如診斷不及時(shí)、處理不當(dāng)，將會(huì)失去最佳治療時(shí)機(jī)，有致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2005－01—2011－01，我科手術(shù)治療58例急性動(dòng)脈栓塞或急性動(dòng)脈血栓形成所致的急性下肢缺血病例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例中男36例，女22例;年齡25～70歲。根據(jù)病因及治療方法隨機(jī)將其分為3組:A組:急性動(dòng)脈栓塞31例，發(fā)病至就診時(shí)間2 h～2周。B組:急性動(dòng)脈血栓形成27例，其中B1組9例，B2組18例。主要并發(fā)癥:機(jī)械性外傷6例，糖尿病2例，高血壓17例，心房顫動(dòng)30例，血栓性閉塞性脈管炎3例。主要臨床表現(xiàn):患側(cè)肢體疼痛、無脈、麻木、無力、皮膚蒼白、皮溫低。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超檢查或動(dòng)脈造影確診為急性動(dòng)脈栓塞或急性下肢動(dòng)脈血栓形成。3組患者在性別、年齡、文化程度、病史及血栓長度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組和B1組:采用股動(dòng)脈Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)。取腹股溝縱行切口，長9～12cm，顯示出股總、股淺、股深動(dòng)脈，分別置控制帶。全身肝素化后，縱形切開股總動(dòng)脈1～1.2cm，用Fogarty導(dǎo)管取栓后，縫合動(dòng)脈切口.

1.2.2 B2組:采用股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。除了上述方法用Fogarty導(dǎo)管取栓，還將切口處及周圍增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊切除。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后予以低分子右旋糖酐500mL，1次/d，低分子肝素5 000U皮下注射抗凝治療(2次/d，連用7 d)及相關(guān)對(duì)癥支持治療。停用肝素后改口服腸溶阿司匹林片75mg，1次/d。

1.3 結(jié)果判定 術(shù)后隨訪1 a，觀察治療效果和截肢率。治療成功:動(dòng)脈造影檢查顯示血管通暢，皮膚溫度和顏色恢復(fù)，下肢疼痛及麻木感消失或明顯減輕。好轉(zhuǎn):栓塞管腔面積減小，癥狀減輕，下肢受損平面下移;無效:動(dòng)脈仍有較嚴(yán)重阻塞，癥狀無改善或截肢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有序定性資料采用秩和檢驗(yàn)，無序定性資料采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

A 組:治療成功29(93.5%)例，好轉(zhuǎn)1例(3.2%)，無效截肢1例(3.2%)。B1組:治療成功3 例(33.3%)，好轉(zhuǎn) 4 例(44.4%)，無效1例(11.2%)，截肢1例(11.2%)。B2組:治療成功13例(72.2%)，好轉(zhuǎn)4例(22.2%)，無效截肢1例(5.6%)。A 組有效率高于B組(H=9.132，P＜0.05)，截肢率低B組(P＜0.05)。B1組有效率低于 B2組(H=3.878，P＜0.05)，截肢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性下肢缺血是血管外科常見急診，具有較高的截肢率和病死率，最常見的病因是急性動(dòng)脈栓塞和急性動(dòng)脈血栓形成。由于原因不同，治療結(jié)果和預(yù)后也有不同［2］。急性動(dòng)脈栓塞是由脫落的血栓或其他異物堵塞動(dòng)脈造成緊急的血流循環(huán)障礙，栓子隨血液循環(huán)停留在口徑較小的周圍動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈產(chǎn)生栓塞，造成受累動(dòng)脈供應(yīng)的肢體，組織器官急性缺血甚至壞疽。栓子來源主要有心源性、血管源性和其他來源。研究表明［3］，90%以上的血栓栓子來自心臟，房顫是重要的危險(xiǎn)因素。急性動(dòng)脈栓塞常急性發(fā)病，突然發(fā)生嚴(yán)重的肢體缺血現(xiàn)象，即肢體疼痛、無脈、麻痹、感覺異常等所謂“5P”征。急性動(dòng)脈血栓形成患者常有動(dòng)脈病變基礎(chǔ)，如動(dòng)脈硬化、介入治療術(shù)后、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈移植術(shù)后，既往常有間歇性跛行、肢體麻木、發(fā)冷等肢體慢性缺血癥狀。常有毛發(fā)脫落，肢體潰瘍、肌肉萎縮、趾(指)甲增厚變形等慢性缺血體征。急性起病時(shí)亦有“5P”征，但不如動(dòng)脈栓塞急驟，常有血管功能不全前驅(qū)期，且皮膚蒼白、冷感、搏動(dòng)消失等癥狀分界平面比較模糊。動(dòng)脈造影見受累血管動(dòng)脈壁粗糙、扭曲、狹窄、節(jié)段性閉塞，周圍較多側(cè)支循環(huán)建立。下肢急性缺血的治療重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、定位準(zhǔn)確、取栓徹底［4］。治療方法主要有手術(shù)取栓、外周或介入溶栓等。本組資料表明，動(dòng)脈栓塞治療成功率及好轉(zhuǎn)率高于動(dòng)脈血栓形成，截肢率低于動(dòng)脈血栓形成。股動(dòng)脈Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療成功率及好轉(zhuǎn)率低于股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，截肢率無明顯差別。說明股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性動(dòng)脈栓塞患者的預(yù)后要比急性動(dòng)脈血栓形成患者好。股動(dòng)脈切開內(nèi)膜剝脫+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性動(dòng)脈血栓形成的預(yù)后優(yōu)于單純股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。雖然目前有良好的抗凝、溶栓藥物、介入治療等先進(jìn)手段，但大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為提高急性下肢缺血療效的主要方法是手術(shù)取栓加抗凝治療。筆者認(rèn)為急性下肢缺血患者只要沒有明顯的手術(shù)禁忌證，肢體尚未出現(xiàn)壞疽，均應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療。但應(yīng)該根據(jù)術(shù)中情況做出診斷，特別是急性動(dòng)脈血栓形成患者，由于動(dòng)脈內(nèi)常有硬化斑塊形成，常導(dǎo)致取栓不徹底，再加其動(dòng)脈內(nèi)膜常受損傷，取栓后容易繼發(fā)血栓形成，對(duì)此類患者術(shù)中更要謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)加做內(nèi)膜剝脫術(shù)、人工血管或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，最大限度保存肢體及降低截肢平面。對(duì)肢體已出現(xiàn)壞疽者，應(yīng)及時(shí)果斷的行截肢術(shù)以減少代謝變化對(duì)患者系統(tǒng)狀態(tài)的打擊?？傊?，在治療急性下肢動(dòng)脈缺血時(shí)，手術(shù)是首選治療方案，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是基礎(chǔ)，術(shù)前應(yīng)全面了解病情，判斷缺血原因，但是也不能過多的追求檢查而影響手術(shù)時(shí)機(jī)。根據(jù)術(shù)前分析及術(shù)中情況選擇手術(shù)方式，急性血栓形成的患者，條件許可的前提下，可考慮內(nèi)膜剝脫加Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，以提高治療效果。

［1］Fecteau SR，DarlingШ CR，Roddy SP.Arterial thromboembolism［M］.Rutherford:Vascular Surgery，2005:971－986.

［2］段志泉，張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:242－255.

［3］汪忠鎬，張建，谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:241－246.

［4］陳根生，劉偉，姚紅響，等.周圍動(dòng)脈創(chuàng)傷性病變血管內(nèi)介人治療的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(9):598－601.

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A

1007－8991(2012)04－0043－02

(收稿 2012－01－31)