大面積燒傷低血容量性休克的護(hù)理體會(huì)

黃 艷

廣西平果縣人民醫(yī)院外科 平果 531400

大面積燒傷低血容量性休克的護(hù)理體會(huì)

黃 艷

廣西平果縣人民醫(yī)院外科 平果 531400

目的探討和總結(jié)大面積燒傷合并休克的護(hù)理體會(huì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。方法對(duì)大面積燒傷合并休克的48例患者進(jìn)行精心護(hù)理，包括生命體征觀察、并發(fā)癥護(hù)理及心理護(hù)理等?；仡櫺苑治鲎o(hù)理資料。結(jié)果48例中痊愈45例，死亡3例，死于呼吸道燒傷后呼吸窘迫綜合征2例，死于腦水腫1例。結(jié)論良好護(hù)理措施，可提高大面積燒傷合并休克患者的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

大面積燒傷;休克;護(hù)理

大面積燒傷合并休克傷情重、病情變化快，如不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，患者會(huì)死于低血容量休克、感染甚至敗血癥。2004－01—2011－03，我科對(duì)48例大面積燒傷低血容量性休克患者，采用有效護(hù)理搶救措施，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男32例，女16例;年齡5～78歲，平均41歲。均為大面積燒傷，燒傷面積:30%～40%21例，41%～50%18例，51%以上9例。燒傷深度:II度燒傷24例，II～I(xiàn)II度混合燒傷14例，III度燒傷10例。燒傷原因:火焰燒傷23例，燙傷14例，瀝青燒傷5例，化學(xué)燒傷6例。合并呼吸道燒傷9例，其中行氣管切開4例。

1.2 治療方法 本組48例患者均經(jīng)清創(chuàng)、抗休克、抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、營養(yǎng)支持等治療，其中5例有低蛋白血癥患者給予輸注人血白蛋白及血漿，3例有貧血的患者給予輸血治療，6例III度燒傷殘留創(chuàng)面較大，進(jìn)行了植皮手術(shù)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán):對(duì)于大面積燒傷合并休克者應(yīng)迅速建立有效的輸液通路，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效的循環(huán)血量。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，由于大面積燒傷患者常規(guī)穿刺部位被燒傷，體表靜脈大多破壞，在休克期穿刺困難，建立深靜脈置管效果滿意。所以大面積燒傷早期患者一入院我們立即給予大血管穿刺置管，留置或行靜脈切開術(shù)，快速輸液輸血，按輸液計(jì)劃定時(shí)定量輸入各種抗生素和液體，既要保證病員平穩(wěn)度過休克關(guān)，又要防止輸液過多，引起腦水腫、肺水腫、創(chuàng)面水腫。臨床上我們主要根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。本組中有1例行氣管切開患者由于觀察不好，引起輸液過快、過多后引起腦水腫死亡。

1.3.2 保持呼吸道通暢，改善缺氧情況:大面積燒傷合并休克患者入院后，應(yīng)采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，對(duì)衰弱無力、氣道內(nèi)分泌物多或呼吸道黏膜水腫、壞死組織脫落的患者，應(yīng)及時(shí)經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈，必要時(shí)行氣管切開吸凈，并給予吸氧，濃度40%左右，流量4～5 L/min，氣管切開者5～8 L/min。合并一氧化碳中毒者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者可積極采用高壓氧治療。本組呼吸道吸入燒傷9例，對(duì)這類患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，隨時(shí)做好氣管切開準(zhǔn)備。而已行氣管切開者，護(hù)理上嚴(yán)格無菌操作防止交叉感染，定期更換套管，保持切口敷料清潔干燥，同時(shí)及時(shí)采取吸痰、霧化吸入等護(hù)理措施，密切觀察口唇有無發(fā)紺及呼吸困難等情況［2］。本組行氣管切開4例，死于呼吸窘迫綜合征2例，余下2例恢復(fù)好。

1.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:大面積燒傷合并休克患者應(yīng)注意預(yù)防各種并發(fā)證如感染、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生，這些并發(fā)證對(duì)該病的治療效果影響很大，有時(shí)可能會(huì)成為引起死亡的誘因，所以護(hù)理上應(yīng)注意觀察。病室注意執(zhí)行嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定期進(jìn)行病室空氣消毒，注意觀察和創(chuàng)面護(hù)理，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染，可按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)注意根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。本組中，由于護(hù)理過程中采取嚴(yán)密措施，創(chuàng)面感染都得到及時(shí)控制，未造成更嚴(yán)重并發(fā)癥及后果。為了預(yù)防壓瘡，護(hù)理上應(yīng)定時(shí)給患者翻身，避免骨突部位因長時(shí)間受壓而發(fā)生壓瘡。應(yīng)激性潰瘍亦是大面積燒傷合并休克患者的常見并發(fā)癥，觀察過程中，若患者出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物或嘔血、解柏油樣便等，均提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，包括胃腸減壓、按醫(yī)囑應(yīng)用護(hù)胃藥及止血藥等，同時(shí)做好隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)的準(zhǔn)備。本組出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍3例，經(jīng)保守護(hù)胃等治療后恢復(fù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1.3.4 心理護(hù)理:大面積燒傷合并休克患者起病急，傷前缺乏思想準(zhǔn)備，常因全身腫脹、疼痛、心率加快、呼吸急促、生命受到威脅而陷入極度的恐懼之中，此時(shí)心理護(hù)理可起到一定作用，有文獻(xiàn)［3］報(bào)道心理護(hù)理在大面積燒傷患者治療效果上有促進(jìn)作用?；颊邿齻笕菀渍T發(fā)心理障礙，常包括恐懼焦慮、悲觀絕望、氣憤怨恨等情緒，同時(shí)治療后期期望值太高，出現(xiàn)不配合治療的現(xiàn)象，因此大面積燒傷合并休克患者的護(hù)理應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。要求護(hù)理人員不僅了解病情，還應(yīng)了解和把握好患者的心理變化，根據(jù)各種情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，做到護(hù)理個(gè)體化、人性化、科學(xué)化。細(xì)心、嚴(yán)密觀察患者心理變化，及時(shí)、耐心地以心溝通、開導(dǎo)，精心照料他們在醫(yī)院內(nèi)的生活，盡量使患者保持良好的心理狀態(tài)配合治療，既穩(wěn)定了患者的情緒，又構(gòu)建了相互信任與和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本組患者中均采用了積極的心理護(hù)理措施，對(duì)治療起到積極作用。

2 結(jié)果

本組48例中痊愈45例，其中有功能障礙4例，無功能障礙41例。進(jìn)行植皮手術(shù)的6例患者，術(shù)后恢復(fù)好。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍3例，經(jīng)治療后恢復(fù)。出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征4例，死亡3例，其中呼吸道燒傷2例，腦水腫1例。

3 討論

對(duì)于大面積燒傷并發(fā)休克患者德護(hù)理，應(yīng)首先了解患者燒傷原因和性質(zhì)(熱源)、受傷時(shí)間、現(xiàn)場情況，如燒傷環(huán)境是否密閉、有無化學(xué)氣體和煙霧吸入;有無吸入性損傷;評(píng)估有無合并危及生命的損傷，如頭部、胸部及全身復(fù)合傷，現(xiàn)場采取的急救措施及效果如何等?？诳手饕?yàn)榇竺娣e燒傷創(chuàng)面大量滲液，丟失過多血漿膠體滲透壓，使細(xì)胞外液水分減少，滲透壓升高通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)使患者感到口渴思飲。雖然飲水但仍不能減輕患者的口渴癥狀，要注意不能給患者飲大量白開水，以免引起低滲，胃腸功能紊亂，嘔吐等。并對(duì)血壓、脈搏、呼吸的觀察由于血容量減少，心搏出量下降，致血壓逐漸降低，當(dāng)收縮壓降到10.7 kPa，脈壓＜2.7 kPa，即為休克的表現(xiàn)，但在休克早期由于代償性血管收縮，外圍阻力增加血壓尚在正常范圍，甚至升高。在大面積四肢燒傷時(shí)往往無法測量血壓，必須配合其他指標(biāo)觀察休克情況。早期脈搏細(xì)而快一般＞100～120次/min，休克晚期，脈搏極其微弱，緩慢甚至觸摸不到。呼吸頻率及幅度均增加，主要表現(xiàn)為呼吸加快加速。晚期變慢，費(fèi)力，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，給予嚴(yán)密監(jiān)測。有的患者生命體征正常，但患者處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安，做出種種不實(shí)際的動(dòng)作，這可能亦是休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察，并加快輸液速度;通時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)鼻尖發(fā)涼，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈細(xì)弱，甲床按壓毛細(xì)血管充盈，反應(yīng)慢，口唇發(fā)紺，四肢冰冷，都是循環(huán)不足的標(biāo)志，也是休克早期的表現(xiàn)，注意預(yù)防。

同時(shí)注意尿量的觀察尿量是反映腎血流灌注情況的有用指標(biāo)，尿量≤25mL/h、比重增加者表明存在腎血管收縮和供血不足。監(jiān)測每小時(shí)尿量，對(duì)了解休克發(fā)生及嚴(yán)重程度，是個(gè)比較簡單可靠指標(biāo)。要求成人尿量30～60mL/h，小兒20～30mL/h，嬰兒10～15mL/h。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低，尿量少，表示血容量不足，需加快輸液速度，但應(yīng)控制輸液量，以防止肺水腫。

另外注意中心靜脈壓監(jiān)測(CVP)中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。CVP的正常值為0.49～0.98 kPa，當(dāng)CVP≤0.49 kPa時(shí)，表示血容量不足。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道CVP監(jiān)測能有效地預(yù)防低血容量休克的發(fā)生，在大面積燒傷并發(fā)休克的成功救治過程中起到極其重要的作用。

大面積燒傷并發(fā)休克患者，不僅需要醫(yī)師制定嚴(yán)密的治療方案，而且需要精心、細(xì)致、良好的護(hù)理。護(hù)理上的各環(huán)節(jié)對(duì)大面積燒傷并發(fā)休克患者的康復(fù)都有積極作用，如若護(hù)理不當(dāng)，可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，良好的休克期護(hù)理，不僅關(guān)系到嚴(yán)重?zé)齻颊吣芊衿椒€(wěn)渡過休克期，而且還會(huì)影響到敗血癥是否發(fā)生及今后的治療和愈合?？傊?，良好護(hù)理措施，可提高大面積燒傷并發(fā)休克患者的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

［1］劉桂連.深靜脈置管在大面積燒傷休克期的應(yīng)用［J］.江西醫(yī)藥，2007，42(12):1205－1206.

［2］劉甘平，陳成麗.中心靜脈壓監(jiān)測在大面積燒傷抗休克中的應(yīng)用價(jià)值［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(5):785－786.

［3］王華，李蓮芝，冉麗，等.燒傷合并吸入性損傷超聲霧化吸入的護(hù)理［J］，齊魯護(hù)理雜志，2003，9(10):753.

［4］王金磊.大面積燒傷56例休克期觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(8):65－66.

［5］盧海玲.嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似诘淖o(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(23):2908－2909.

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1007－8991(2012)04－0131－03

(收稿 2012－02－10)