鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)的臨床應(yīng)用

夏 菁，仝心源，宋 琦，胡 前

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、局部有突起，引發(fā)鼻腔功能障礙。是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，可以引起多種臨床癥狀，如頭痛、頭暈、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、嗅覺減退、耳鳴、耳悶等，甚至可以引起夜眠打鼾［1］。對(duì)于鼻中隔偏曲的手術(shù)方式，過去常用的有鼻中隔黏膜下切除術(shù)(Killian 手術(shù))和鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，而后者比較符合鼻腔的生理功能。隨著鼻內(nèi)鏡的技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛。2010 年9 月～2011 年3 月我們采用此項(xiàng)技術(shù)治療鼻中隔偏曲20 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組20 例，男18 例，女2 例，年齡19～55 歲。其中頭痛3 例，鼻塞11 例，嗅覺減退1 例，咽部不適3 例，耳鳴、耳悶2 例。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT(冠狀位)檢查，其中軟骨段偏曲4 例，骨部偏曲7 例，混合型偏曲9 例。病史3個(gè)月～10 年不等。

1.2 方法 術(shù)前剪鼻毛，手術(shù)時(shí)可以依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍，采用全身麻醉或局部麻醉。局麻藥采用1%丁卡因加1%麻黃素棉片收縮鼻黏膜后，再用2%利多卡因加1∶ 10 000 腎上腺素的混合液于切口處和黏骨膜下多點(diǎn)注射作局部浸潤(rùn)麻醉。全麻直接用2%利多卡因加1∶ 10 000 腎上腺素的混合液于切口處和黏骨膜下多點(diǎn)注射。多采用左鼻腔徑路，切口上起鼻中隔頂部，下至鼻中隔底部，并適當(dāng)向鼻底部延長(zhǎng)，切開同側(cè)黏-軟骨膜及鼻腔底部黏-骨膜，分離黏-軟骨-骨膜至越過偏曲處，方形軟骨前方不做切口，而是用鼻中隔黏膜刀輕輕壓迫鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處，斷開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，然后在直視下分離對(duì)側(cè)篩骨垂直板的黏骨膜。充分分離后，用鼻中隔多關(guān)節(jié)咬骨鉗和/或直篩竇咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板。斷開鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，切開上頜骨鼻嵴處黏骨膜與黏軟骨膜的“錯(cuò)茬交接”，細(xì)心分離對(duì)側(cè)犁骨和上頜骨鼻嵴的黏膜骨膜［2］。充分分離后切除或鑿除偏曲的犁骨和上頜骨鼻嵴。對(duì)于軟骨部偏曲畸形，可以與軟骨上做條形切除，使成柵欄狀或田字形，黏膜復(fù)位，使鼻中隔平直，縫合鼻中隔黏膜切口1～2 針。雙鼻腔填塞固定，完成手術(shù)。對(duì)于合并下鼻甲或中鼻甲肥大畸形，可同期做成形手術(shù)，對(duì)于合并鼻竇炎或鼻息肉者，也可同期處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:鼻中隔矯正滿意，創(chuàng)口愈合，癥狀消失;好轉(zhuǎn):鼻中隔矯正滿意，創(chuàng)口愈合，因?qū)?cè)鼻甲代償性肥大，使鼻腔通氣不暢，偶有頭脹、不適等;無效:鼻中隔矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在［3］。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6 個(gè)月～2 年，20 例患者，治愈13 例，好轉(zhuǎn)7例。無1 例出現(xiàn)鼻中隔血腫、穿孔、鞍鼻形成等并發(fā)癥。治愈率65%，總有效率100%。

3 討論

鼻中隔偏曲矯正的主要目的有以下幾點(diǎn):(1)解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞癥狀。(2)保證手術(shù)良好地暴露中鼻道和相應(yīng)的鼻竇。(3)祛除鼻部疾病的病因或誘因。鼻中隔偏曲是引起鼻竇慢性炎癥的常見局部因素之一，鼻中隔偏曲不僅可引起同側(cè)竇口鼻道復(fù)合體的阻塞性病變，更多的是引起雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體的阻塞性病變，造成竇口鼻道復(fù)合體通氣引流障礙，從而導(dǎo)致急、慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生［4］。

眾所周知，鼻中隔偏曲手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式是1904 年Killian和1905 年Freer 介紹的鼻中隔黏膜下切除術(shù)。但是，該術(shù)式不但容易引起鼻中隔的前端穿孔，而且還可以引起鞍鼻等外鼻畸形，這樣就會(huì)為鼻中隔的再次手術(shù)帶來諸多困難。近年來的研究表明，傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)有許多局限性:(1)因術(shù)腔較深，照明欠佳，對(duì)于軟骨段偏曲者矯正尚不困難，但對(duì)于骨部偏曲，尤其是伴有前鼻孔或鼻域狹窄者更甚，故術(shù)中操作全憑手感，具有一定的盲目性，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。(2)術(shù)中過多地切除鼻中隔軟骨容易出現(xiàn)手術(shù)后鼻中隔穿孔、鞍鼻等并發(fā)癥［5］。

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)借助于高亮度的冷光源，且整個(gè)手術(shù)過程均在直視下操作，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)中的不足。總的說來，它有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中照明好，直視下操作，能夠做到精確切除，避免了盲目性，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)前鼻鏡所不能發(fā)現(xiàn)的鼻中隔和鼻腔內(nèi)的其它問題，尤其是鼻腔后段問題，如鼻中隔血管瘤、鼻咽部新生物等，從而有利于病變的及時(shí)治療。(3)對(duì)于合并的鼻腔或鼻竇及鼻咽部問題，多數(shù)情況下可以同期處理。既節(jié)省了財(cái)力和時(shí)間，又減少了患者的痛苦。(4)在有顯示器的情況下，可以和助手配合更佳，甚至可以雙手或多手操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。(5)有了顯示器，還可以做手術(shù)錄像或手術(shù)示教，有利于開展科研或臨床教學(xué)。(6)鼻內(nèi)鏡直視下填塞鼻腔，能確保鼻中隔位于正中位，因手術(shù)損傷小，出血少，填塞無需過緊，下鼻道可不填塞，明顯減輕術(shù)后因填塞而造成的鼻塞、頭痛等不適。(7)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)由于可以做到精確切除，創(chuàng)傷小，對(duì)于過去擔(dān)心提前手術(shù)會(huì)對(duì)鼻部和/或面部發(fā)育產(chǎn)生影響這一說法也有了改變。從而對(duì)術(shù)者年齡也可適當(dāng)放寬，對(duì)于年齡＜18 歲，甚至低至12 歲者，也可根據(jù)情況實(shí)行手術(shù)［6］。

但是，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)也有它的不足之處:(1)由于鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，手術(shù)成本較前提高，手術(shù)費(fèi)用也隨之提高，加重了患者的負(fù)擔(dān)。(2)初學(xué)鼻內(nèi)鏡者由于由于操作不熟練，不習(xí)慣單眼觀察，尤其是在有角度的鏡頭或有顯示器的存在，不容易辨別方向，也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，開展鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)也要注意以下幾點(diǎn):(1)開展此項(xiàng)手術(shù)者應(yīng)有熟練的傳統(tǒng)鼻中隔偏曲手術(shù)的基礎(chǔ)，還要有一定的鼻內(nèi)鏡檢查實(shí)踐，最好能先在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下開展，然后再自己開展。而且第一個(gè)病例最好能在全麻下進(jìn)行。以防因操作不當(dāng)而造成患者的不耐受，以至于手術(shù)無法進(jìn)行。(2)在手術(shù)之前，黏骨膜下浸潤(rùn)注射應(yīng)采取多部位注射，盡量注入骨膜下，尤其是中后段的骨嵴或棘突位置。這樣，一方面可以減少患者的痛苦，另一方面也有利于術(shù)中分離。而且可以減少術(shù)中出血。(3)對(duì)于骨嵴或棘突，由于黏膜較薄，容易在分離中破損，此時(shí)最好采取先分離周邊區(qū)黏骨膜(因?yàn)橛袃?nèi)窺鏡照明，可以繞過棘突分離其后方的黏骨膜)，最后再分離棘突。從而減少黏膜破損的機(jī)會(huì)。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:72-73.

［2］ 王錦文. 淺析鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)［J］. 中外健康文摘，2006，3(11):80-81.

［3］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:602.

［4］ 孫 鵬.內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)154 例臨床分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2007，13(2):70.

［5］ 李明芬，李建平，張秀元，等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)65 例效果分析［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(2):238-239.

［6］ 吳海云，陳 河.鼻內(nèi)鏡下青少年鼻中隔成形術(shù)［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(2):91.