胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(附9例臨床分析)

施黃燕，范建高

胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是一種結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，本病臨床較少見。但根據(jù)Severson等報(bào)道，胃癌發(fā)病率有下降趨勢(shì)，而胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。提醒臨床及內(nèi)鏡醫(yī)生在工作中應(yīng)加以警惕。本文報(bào)道9例病例并結(jié)合臨床特征、診斷、治療進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005～2010年，上海市第一人民醫(yī)院收治經(jīng)臨床及病理確診的胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤9例，所有病例均符合 Dowson等標(biāo)準(zhǔn)［1］。年齡19～72歲，平均年齡45歲，其中50歲以下者6例，占66.7%。臨床表現(xiàn)為上腹痛不適5例，上腹部包塊2例，反復(fù)黑便2例。從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間為1周～10月不等。

1.2 內(nèi)鏡改變 本組9例患者術(shù)前均行胃鏡檢查，其中1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀隆起，中央有潰瘍形成，8例表現(xiàn)為多發(fā)不規(guī)則隆起，呈結(jié)節(jié)狀表面有散在糜爛、潰瘍、壞死物。內(nèi)鏡下病變局限于胃竇部3例，胃小彎1例、胃后壁1例，胃體2例，幽門區(qū)1例，胃竇、胃體、小彎、前后壁均累及1例，侵及胃竇部占44.4%。術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查+活檢確診5例，確診率55.6%，診斷潰瘍性胃癌3例，惡性腫瘤1例。4例同時(shí)行13C－呼氣試驗(yàn)或胃鏡下胃黏膜活檢測(cè)定幽門螺桿菌(HP)均陰性。

1.3 病理改變 本組9例患者內(nèi)鏡下取活檢，其中5例示淋巴細(xì)胞增生，經(jīng)免疫組化染色證實(shí)為B細(xì)胞型淋巴瘤;3例示低分化腺癌，1例示惡性腫瘤(因組織太少，不能定性);術(shù)后9例患者大體組織病理均示有中心細(xì)胞樣細(xì)胞增生及淋巴上皮病變，免疫組化染色顯示腫瘤為B細(xì)胞。并符合Isaacson胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤［2-3］。在組織學(xué)上:(1)淋巴濾泡邊緣區(qū)有中心細(xì)胞樣腫瘤性增殖;(2)淋巴流行病侵潤(rùn)于腺上皮中間，形成淋巴上皮病變;(3)腫瘤性濾泡和反應(yīng)性濾泡可以同時(shí)存在;(4)中心細(xì)胞樣細(xì)胞有向漿細(xì)胞分化傾向，其中有(1)(2)為特征性表現(xiàn)者，可診斷為胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，免疫組化染色證明B細(xì)胞型。5例病變局限于黏膜下層，2例病變局限于黏膜層，2例累及黏膜下肌層。其中5例有引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。

1.4 治療及預(yù)后 本組9例患者均行胃癌根治性手術(shù)(畢羅氏Ⅰ式)，切除范圍與胃癌相似，且均行抗Hp治療，術(shù)后輔以CHOP(環(huán)磷酰胺750 mg/m2第1天，阿霉素50 mg/m2第1天，長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2第1天，強(qiáng)的松100 mg/d第1～5天)化療方案，每月1次，療程分別為1～6月不等。9例患者經(jīng)隨訪至今，均未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)佂象。生存時(shí)間2～5年。

2 討論

胃原發(fā)性惡性淋巴瘤是起源于胃黏膜下淋巴組織的惡性淋巴瘤，其中極大多數(shù)是胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，非胃黏膜相關(guān)淋巴組織僅占5%，近年來(lái)Isaacson等提出的黏膜相關(guān)組織淋巴瘤，在胃腸道最常見，被認(rèn)為是與黏膜相關(guān)的淋巴瘤。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率0.3% ～11.5%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［4］約占胃惡性腫瘤的1% ～4%。有逐步上升趨勢(shì)，值得我們?nèi)ブ匾暋?/p>

經(jīng)分析，本組9例病例發(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn):(1)發(fā)病年齡45歲左右，與國(guó)內(nèi)一組47例資料統(tǒng)計(jì)［5］，平均年齡57.2歲相比，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，且女性發(fā)病率高于男性。(2)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，常易與潰瘍病、胃病、良性假淋巴瘤混淆。(3)內(nèi)鏡下表現(xiàn)與消化性潰瘍、胃癌相似，尤其易誤診為胃癌，其區(qū)別點(diǎn):①本病纖維組織增生很少，胃壁仍有一定伸展性，胃癌則胃壁僵硬，擴(kuò)展性差;②息肉樣結(jié)節(jié)病灶表面有糜爛、岀血、白苔、潰瘍等多樣化表現(xiàn);③本病易多發(fā)，胃癌雖有多發(fā)，但其發(fā)生概率比淋巴瘤少的多。本病9例中有8例表現(xiàn)多發(fā)性病灶;④總有些黏膜下腫瘤的特征，即病灶界限常不清楚，邊緣隆起為正常上皮所覆蓋。本文發(fā)現(xiàn)病灶以胃竇部多見，占44.4%。此與淋巴濾泡多見于胃竇部有關(guān)。(4)內(nèi)鏡下病理確診率低，本組確診率為55.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道90.5%［6］。誤診原因可能是淋巴瘤病變起于黏膜下，到晚期才侵犯黏膜，故早期活檢不易取到腫瘤組織。要多方位并在同一部位重復(fù)取于黏膜下，如高度懷疑本病時(shí)，用全套活檢采取包括黏膜下層在內(nèi)的大塊胃黏膜，有助于提高術(shù)前診斷率。Chile等認(rèn)為只有胃大部分切除術(shù)后的胃標(biāo)本組織檢查才能對(duì)胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤及其病理分類做出正確的判斷。

胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是指低度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤，自1990年以來(lái)概念擴(kuò)大，將本病分低度及高度惡性兩大類，組織學(xué)中有成簇大細(xì)胞的為高度惡性。近期有報(bào)告本病起因與HP感染有密切相關(guān)，HP相關(guān)胃炎確實(shí)是淋巴瘤的1種前期狀況，據(jù)統(tǒng)計(jì)胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和癌前病變上的黏膜HP感染率為85% ～100%。Wotherspoon［7］等在根除HP治療后可見80%以上的患者淋巴瘤消退，無(wú)效的常為高度惡性的病例。且消退的淋巴瘤如HP再感染或根除不徹底時(shí)，又可在復(fù)燃。提示了本病的消長(zhǎng)與HP密切相關(guān)。治療上長(zhǎng)期以來(lái)一直以手術(shù)治療首選。本文9例均行手術(shù)治療，術(shù)后輔以CHOP方案化療，術(shù)前也行抗HP治療?，F(xiàn)非手術(shù)治療有增加趨勢(shì)，有主張低度惡性胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤首選抗生素治療及臨床隨訪。且超聲內(nèi)鏡［8］有助于觀察療效及指導(dǎo)是否行抗生素治療。如抗生素治療效果差，組織學(xué)為高度惡性，根除后復(fù)發(fā)病例，HP陰性的胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤，超聲內(nèi)鏡是浸潤(rùn)至黏膜下層深部以下者可行手術(shù)治療。一般作胃大部切除術(shù)，術(shù)后有淋巴結(jié)陽(yáng)性或漿膜浸潤(rùn)的要加于化療，如HP陰性者，不作化療，預(yù)后也很好?？股刂委熆梢员４嫖竵?lái)解決胃大部切除術(shù)后的生活質(zhì)量的降低問(wèn)題及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得推廣。

［1］Dowson IM.Primary Maliignat Lymphoid of tumors of the intestinal tract［J］.BJS，1996，49(1):80-89.

［2］Isaacson P，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue;A distinctive type of B-cell lymphoma［J］.Cance，1983，52(8):1410-1468.

［3］Isaacson PG.Gastointestinal lymphoma［J］.Human Pathol，1994，25(10):1020-1029.

［4］王淑華，王正琪.原發(fā)性胃惡性淋巴瘤13例報(bào)道［J］.腫瘤防治研究，1994，4(5):274.

［5］唐 波，彭志紅，姜 軍.原發(fā)性胃腸道粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤47 例臨床病理分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(11):1510-1512.

［6］劉迎利，林 濤，周 毅.胃MALT淋巴瘤臨床、內(nèi)鏡、病理特征分析及 PTEN蛋白的表達(dá)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(5):1183-1184.

［7］Wotherpoon AC，Doqlioni C，Diss TC，et al.Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of maccosa-associated lymphoid tissue type after eradilation of Heticobaiter pyori［J］.Lancet，1993，342(8871):575.

［8］王洪濤，摘.張振華，校.超聲胃鏡預(yù)測(cè)HP根除后胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的消退［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊(cè)，1998，18(1):50.