腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)40例臨床分析

徐 麗

(咸寧市中心醫(yī)院婦科，湖北 咸寧 437100)

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤。肌瘤剔除術(shù)使用于35歲以下需保留生育功能的患者，或患者本人對切除子宮有很大顧慮者。我們就2008年10月至2010年10月在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的40例患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共40例，年齡25～48歲，平均33歲。其中漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤15例，漿膜下與肌壁間肌瘤合并存在17例;肌瘤單發(fā)16例，多發(fā)性子宮肌瘤24例;肌瘤玻璃樣變3例，囊性變7例;既往有腹部手術(shù)史13例，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)8例，宮外孕手術(shù)3例，卵巢囊腫手術(shù)2例;術(shù)前常規(guī)婦檢及盆腔彩超探查，術(shù)中對可疑肌瘤肉瘤樣變病例作冰凍切片檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)中患者常規(guī)取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，如系后壁肌瘤或盆腔粘連嚴(yán)重的患者取截石位，并經(jīng)陰道置舉宮器。平臍孔上緣0.5cm橫行切開1cm，開放式置入氣腹針，注入二氧化碳?xì)怏w，建立人工氣腹。壓力達(dá)13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，置入 10mmTrocar及腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下于左、右髂前上棘與臍聯(lián)線中外1/3處分別置入5mm及10mmTrocar作為手術(shù)操作孔，置入操作器械。鏡下仔細(xì)檢查子宮位置、大小、硬度，肌瘤部位、大小、數(shù)目以及與周圍有無粘連、粘連程度。同時(shí)檢查附件情況。如有盆腔粘連，應(yīng)用鈍性或銳性分離，游離子宮肌瘤，肌注催產(chǎn)素20單位。用電凝電切腫瘤表面，沿其長軸做縱切口和橫切口，深達(dá)肌瘤表面，在肌壁與肌瘤之間剝離肌瘤并完整剔除肌瘤。用分離鉗鉗夾瘤體置于子宮前方，如為多發(fā)肌瘤同法處理。用1-0合成線自基底部連續(xù)縫扎肌壁，閉合瘤腔?？p合層次多少依瘤腔深度而定，最后用1-0合成線連續(xù)縫合子宮壁切口。肌瘤標(biāo)本用肌瘤粉碎器取出送檢。術(shù)畢常規(guī)用生理鹽水沖洗盆腹腔和切口。直至沖洗液清亮為止，創(chuàng)面涂以防粘連藥物預(yù)防術(shù)后盆腔粘連，并經(jīng)下腹任一切口置橡皮引流管引流。

2 結(jié)果

40例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后6～12h拔除尿管。平均3d拔除腹腔引流管，24h后下床活動(dòng)，常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。術(shù)后無切口感染、出血、臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后5d痊愈出院。

3 討論

術(shù)前注意排除腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證:瘤體過大，影響手術(shù)野暴露;肌瘤部位生長特殊，手術(shù)困難，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤必須注意輸尿管及子宮血管走向，仔細(xì)檢查子宮動(dòng)脈和輸尿管的位置，肌瘤剝出后需仔細(xì)檢查輸尿管后再止血、縫合。直徑小于3cm小子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性“碎石”樣小肌瘤，術(shù)中檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，容易遺漏。

術(shù)中根據(jù)肌瘤位置選擇切口:切開肌瘤表面的切口不拘泥于開腹的縱切口，可以縱、橫、斜切口，甚至T型切口，依照肌瘤位置及術(shù)者縫合方便;對于未生育者盡量減少切斷子宮肌層紋理從而選擇縱切口，對于相鄰的肌瘤可以兼顧兩者從同一切口剔除。

術(shù)中減少出血及止血對手術(shù)尤為重要。術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防性處理;切開子宮肌壁要分清解剖層次，鏡下仔細(xì)辨認(rèn)血管位置，先凝后切;包膜內(nèi)注入催產(chǎn)素鹽水混合液，既可使肌瘤組織與肌壁分離又可促進(jìn)子宮平滑肌收縮減少出血;如患者無高血壓、心臟病可使用垂體后葉素。用垂體后葉素6單位稀釋成15ml，注射肌瘤與子宮肌層間間隙，促進(jìn)子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，可使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，從而止血效果佳，同時(shí)使肌瘤與包膜間的層次更清晰。但如注入血管內(nèi)可導(dǎo)致血壓迅速升高，有生命危險(xiǎn)可能。剔除過程中，看清層次在包膜內(nèi)將肌瘤一邊剝離，一邊止血，剝至肌瘤蒂部。若肌瘤較小，蒂部組織不多可直接用雙極電凝電凝蒂部血管后，或用線結(jié)扎血管，剪下肌瘤;若肌瘤較大，蒂部組織多可先用0號線自制套扎圈套扎肌瘤蒂部2次，然后再凝切蒂部，以減少出血。

對于子宮前壁肌瘤我們盡量將舉宮器向頭側(cè)挺起，或下壓或上揚(yáng)，便于暴露切口;宮底部肌瘤則將舉宮器向外下牽引從而使切口最大程度暴露在視野中，后壁肌瘤尤其中下段我們則撤出舉宮器，使術(shù)者在縫合過程能夠更靈活的自行改變子宮位置，從而最大程度便于縫合，縮短縫合時(shí)間。

子宮肌瘤可引起經(jīng)期異常、經(jīng)量增多、異常子宮出血等不適及不孕。隨著女性育齡年齡的推遲，未育婦女罹患子宮肌瘤的患者逐漸增多。女性對生殖內(nèi)分泌健康狀況日益重視，更多的女性要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)相對傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者易于接受。但手術(shù)成敗與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，且應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，避免將微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)。