糖尿病足49例臨床綜合治療療效觀察

朱四民，李偉民，李彩艷

(1.咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 咸寧 437100;2.咸寧學院臨床醫(yī)學院)

糖尿病足為下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)以下的部位)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。我院2007年1月至2011年7月收治的糖尿病足患者中，有49例采用了綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例糖尿病足患者。其中男27例，女22例;年齡41～83歲，平均59.5歲;病史2～25年。均符合1999年(WHO)糖尿病診斷及分型標準，均符合2型糖尿病及糖尿病足的診斷標準。足部病變按經(jīng)典的Wagner分級法:0級16例，1級10例，2級8例，3級5例，4級7例，5級3例。

1.2 相關(guān)檢驗及檢查

入院第2d外周血白細胞4.0～10.0×109/L 28 例，10.1 ～20.2 ×109/L 17 例，3.0 ～3.9 ×109/L4例?？崭寡?FBG):16.24 ±8.19mmol/L;早餐后2h血糖(PBG):20.23 ±8.48mmol/L;甘油三酯(TG):5.48 ±3.13mmol/L;總膽固醇(TC):7.05 ±2.98mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1C):5.0%～11.2%。49例行雙下肢血管彩超，16例有雙下肢動脈硬化，4例足背動脈閉塞，10例有節(jié)段性狹窄和不完全閉塞，5例有靜脈血栓。49例行傷口分泌物培養(yǎng)，示金黃色葡萄球菌生長12例，糞腸球菌8例，鏈球菌6例，銅綠假單胞菌6例，混合感染9例，無細菌生長8例。

1.3 治療

糖尿病飲食治療。控制主食，注意蔬菜類、肉類、豆、奶制品及蛋類搭配，血糖控制良好者，每天進食少量的水果，如蘋果、梨子等。注意臥床休息，保護患肢，注意加強支持治療，改善貧血及低蛋白血癥。

胰島素和(或)胰島素類似物治療。要求空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后 2h血糖＜10.0mmol/L。急性感染期胰島素抵抗和(或)葡萄糖毒性作用明顯，胰島素和(或)胰島素類似物用量較大，病情好轉(zhuǎn)后，上述藥物用量減少，必須定期監(jiān)測血糖，注意防治低血糖癥的發(fā)生?？垢腥局委?。入院當天使用抗生素之前，行病灶分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(分至少3個標本)。培養(yǎng)結(jié)果未出來前使用廣譜抗生素，嚴重感染者聯(lián)合應用第三代頭孢類抗生素以及喹諾酮等藥物，極少數(shù)病情危重患者使用亞胺培南-西司他汀抗感染。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來后，根據(jù)結(jié)果選用相應的抗感染藥物。

改善循環(huán)，控制血壓、血脂，營養(yǎng)神經(jīng)。①改善循環(huán):前列地爾10μg靜脈滴注，1次/d，2～4周為1療程;舒血寧、低分子右旋糖酐250ml靜滴，1次/d，15d為1療程。②控制血壓:貝那普利、卡托普利、厄貝沙坦、硝苯地平緩釋片等。③控制血脂:辛伐他汀、阿托伐他汀或非諾貝特緩釋片等。④營養(yǎng)神經(jīng):維生素B1、維生素B6、甲鈷胺、依帕司他等藥物營養(yǎng)神經(jīng)。

局部治療。適時清除壞死組織，充分引流膿液，局部應用生理鹽水100ml+慶大霉素8萬U+胰島素4U濕敷，每1～3d局部治療1次，直至治愈、好轉(zhuǎn)、放棄治療或截肢。

2 結(jié)果

治療時間9～110d。49例糖尿病足患者0～2級34例患者28例治愈，6例好轉(zhuǎn);3～5級15例患者2例治愈，4例好轉(zhuǎn)，4例因經(jīng)濟原因或家庭原因自動出院，5例截肢。治愈率61.2%，好轉(zhuǎn)率20.4%，截肢率10.2%，自動出院4例失訪，失訪率 8.2%。

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者致殘、致死的主要原因，截肢率比非糖尿病患者高5～10倍。如果積極處理，大多數(shù)截肢是可以避免的。將患者血糖控制在正常水平或接近正常水平，可有效減輕高血糖帶來的損害是治療糖尿病足的根本。糖尿病足患者應盡早接受胰島素或胰島素類似物治療，使空腹血糖＜6.7 mmol/L，餐后2h 血糖＜10.0mmol/L。

糖尿病病人白細胞功能障礙易致感染，多核細胞的移動趨化功能降低，噬菌能力下降，感染使代謝紊亂加重，導致血糖升高，酮癥又進一步損害病人的免疫功能。故糖尿病患者有時僅僅是足的皮膚起個水皰就可并發(fā)局部感染，嚴重者需要截肢(趾)。盡早、合理、聯(lián)合應用抗生素控制感染是治療糖尿病足的關(guān)鍵。在患者使用抗生素以前留取病灶分泌物行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來之前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇，一般選用廣譜抗生素。細菌及培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應抗生素，對嚴重感染聯(lián)合抗生素靜脈用藥。治療的時間可根據(jù)臨床征象、血沉、外周血白細胞、放射學及微生物的檢驗結(jié)果來決定，對未累及骨的感染，治療時間約需2周，有骨髓炎者則需幾個月。

血管病變是糖尿病足的發(fā)病機制之一，改善血液循環(huán)，重新恢復足部血液供應是糖尿病足的基礎治療。用擴張血管、活血化瘀如前列地爾、舒血寧、低分子右旋糖酐、西洛他唑等藥物有較好改善微循環(huán)的作用。對糖尿病合并高血壓患者嚴格擴張血壓，可使微血管病變下降37%。因此，對于糖尿病足患者，降壓治療尤為重要，目標血壓應＜130/80mmHg，老年人則應＜140/90mmHg。有脂代謝紊亂者應調(diào)脂治療，用B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)。低蛋白血癥、營養(yǎng)不良者，應加強支持治療，必要時可輸注血漿、白蛋白、氨基酸等。

糖尿病足患者在進行全身治療的同時，應重視潰瘍局部處理，清創(chuàng)對糖尿病足潰瘍愈合具有重要作用。在適時病灶清創(chuàng)后，局部應用胰島素或胰島素類似物，改善病灶高滲狀態(tài)，并與敏感抗生素聯(lián)合應用，可殺滅感染細菌，改善細胞代謝，同時要使創(chuàng)面保持濕潤，有利于促進創(chuàng)面微血管形成和結(jié)締組織合成，促進傷口縮小乃至愈合。

糖尿病足的治療是一綜合治療的過程，目前沒有任何一種單一的治療能夠完全治愈本病。本組病例通過嚴格控制血糖，全身和(或)局部應用抗生素，聯(lián)合多種綜合治療措施，明顯改善了癥狀，控制糖尿病足進一步惡化發(fā)展，降低了糖尿病足的截肢率，提高了患者生活質(zhì)量，甚至使部分糖尿病足得以順利治愈，取得了較好的治療效果。