胃大部切除術(shù)后殘胃癌的外科治療臨床體會(huì)

王志權(quán)

河南桐柏縣第三人民醫(yī)院外二科 桐柏 474750

殘胃癌是胃大部切除術(shù)后的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是胃十二指腸潰瘍患者行胃大部切除術(shù)后5 a以上，殘余胃所發(fā)生的原發(fā)性癌。隨訪顯示發(fā)病率在2%左右，大多在手術(shù)后20～25 a出現(xiàn)［1］。1997－01—2011－07，我院共收治 25例殘胃癌患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)殘胃癌的治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中男23例，女2例;年齡41～76歲。確診距首次胃大部切除術(shù)時(shí)間:7～14 a。首次胃大部切除術(shù)原因:胃潰瘍17例，十二指腸潰瘍8例。原胃大部分切除術(shù)式:BillrothⅡ式21例，BillrothⅠ式4例。

1.2 研究方法 回顧性分析25例患者的臨床資料，探討殘胃癌發(fā)病原因、發(fā)生部位，病理類型、臨床分期、再次手術(shù)方式及預(yù)后。術(shù)后生存信息的收集采用電話隨訪和門診隨訪的方式，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5 a。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀 本組患者均有不同程度的上腹部飽脹感、無(wú)規(guī)律的上腹燒灼樣疼痛、消瘦、消化不良、喛氣、嘔血、黑便、大便潛血試驗(yàn)反復(fù)陽(yáng)性等。

2.2 病變部位 殘胃吻合口12例，殘胃大彎側(cè)4例，殘胃小彎側(cè)2例，賁門7例。

2.3 病理類型 所有患者均經(jīng)胃鏡活檢后確診，以腺癌多見(jiàn)。低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例，黏液腺癌2例，乳頭狀腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例。

2.4 再次手術(shù)方式 2例患者由于一般情況差，淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或患者及家屬拒絕等未予手術(shù)。行根治性手術(shù)切除14例，姑息性手術(shù)切除9例。

2.5 隨訪 施行根治性手術(shù)切除者術(shù)后1 a的生存率為84.61%，3 a的生存率為46.15%，5 a的生存率為26.92%。施行姑息性手術(shù)切除者術(shù)后1 a的生存率為52.38%，3 a的生存率為23.80%，5 a的生存率為0%。未接受手術(shù)治療的患者平均生存時(shí)間為8個(gè)月。

3 討論

3.1 發(fā)病因素 本組資料顯示:殘胃癌男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比為5.4:1。BillrothⅡ式手術(shù)發(fā)病率明顯高于BillrothⅠ式，可能是由于后者比前者解剖結(jié)構(gòu)變化更大，存在更多的黏膜損害因素有關(guān)［2］。如:胰液及膽汁反流殘胃機(jī)會(huì)高，其中膽酸鹽和卵磷脂破壞胃的黏膜屏障，使胃黏膜糜爛、萎縮及腸上皮化生。胃大部分切除術(shù)后，胃酸分泌減少，殘胃收縮無(wú)力，導(dǎo)致大量致癌物質(zhì)生成，滯留在殘胃內(nèi)。胃黏膜神經(jīng)激素調(diào)節(jié)失控，螺旋桿菌感染等。

3.2 臨床表現(xiàn) 殘胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要有下幾點(diǎn):(1)突然出現(xiàn)胃部不適癥狀，并進(jìn)行性加重。(2)上腹部出現(xiàn)飽脹感、無(wú)規(guī)律的燒灼樣疼痛，可伴有消瘦、消化不良、喛氣等癥狀。(3)突然嘔血，柏油樣大便，大便潛血試驗(yàn)反復(fù)陽(yáng)性。(4)賁門部的殘胃癌早期可出現(xiàn)吞咽困難，吻合口周圍的殘胃癌則常出現(xiàn)間歇性嘔吐膽汁樣胃內(nèi)容物。(5)原胃切除術(shù)后10 a以上突然發(fā)生胃納減退、糞便隱血，以及中上腹持續(xù)性疼痛且不能被制酸解痙藥物緩解與胃癌癥狀大致相仿時(shí)，也要高度警惕為殘胃癌。文獻(xiàn)報(bào)告［3］，殘胃癌的發(fā)生時(shí)間距原胃大部切除術(shù)后10 a以上，本組患者中原胃大部切除術(shù)后距殘胃癌確診時(shí)間間隔為7 ～14 a，平均 11 a。

3.3 診斷方法 主要依靠胃鏡和組織活檢診斷，但是很多患者對(duì)殘胃癌的認(rèn)知不夠，警覺(jué)性不高，已出現(xiàn)癥狀時(shí)，不予以重視或者是自我認(rèn)知為正常現(xiàn)象，以致延誤診治。所以，胃大部切除的患者要定期復(fù)診，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步提高患者對(duì)胃部分切除術(shù)后殘胃癌的認(rèn)知程度。

3.4 治療方法 治療關(guān)鍵是早期施行根治性切除術(shù)，雖然殘胃癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬晚期，但是隨著手術(shù)水平和圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提高，根治性手術(shù)切除率仍達(dá)61.7%［4］，應(yīng)根據(jù)患者的基本情況和手術(shù)條件來(lái)定。手術(shù)方式需要根據(jù)患者的一般情況、腫瘤發(fā)生部位、浸潤(rùn)范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況來(lái)選擇。早期殘胃癌原則上應(yīng)行殘胃全切除術(shù)，進(jìn)展期的殘胃癌亦應(yīng)行全殘胃切除術(shù)，若殘胃癌與周圍臟器粘連或浸潤(rùn)(如與肝左外葉或脾臟)，需聯(lián)合周圍臟器切除。殘胃癌發(fā)生在賁門部時(shí)，容易侵犯食管下段及膈肌，如果患者心肺功能情況良好的話，可經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口，擴(kuò)大手術(shù)視野、減小手術(shù)操作難度，盡量達(dá)到腫瘤根治性切除。殘胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移以第1、2、3、4組最多見(jiàn)，其次是第7、9、10、11組及空腸系膜淋巴結(jié)，根治性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃該區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于不能采用根治術(shù)的殘胃癌患者可考慮行姑息性病灶切除術(shù)，減少出血和腫瘤代謝產(chǎn)物的吸收，減輕腫瘤負(fù)荷。對(duì)于無(wú)法手術(shù)者可考慮化療，以提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。

綜上所述，胃大部切除術(shù)后殘胃癌發(fā)生率較高，殘胃癌常見(jiàn)發(fā)生于BillrothⅡ式術(shù)后，因此應(yīng)該嚴(yán)格掌握胃癌手術(shù)指征及原胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式的選擇。術(shù)后需定期內(nèi)鏡檢查，尤其10 a以上者更應(yīng)注意，早期診斷和根治性切除術(shù)，可明顯改善殘胃癌患者的預(yù)后。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:437.

［2］陳峻青.殘胃癌早期診斷與現(xiàn)代外科治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(7):394 －395.

［3］尹曙明，鄭松柏，項(xiàng)平，等.殘胃癌的內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2006，29(1):7 －9.

［4］杜義安，郭劍民，張?jiān)评?殘胃復(fù)發(fā)癌60例的外科治療及其生存分析［J］.中華胃腸外科雜志，2005，7(8):313－315.