三種不同術(shù)式治療大隱靜脈曲張的臨床分析

符永斌

河南太康縣人民醫(yī)院 太康 475400

三種不同術(shù)式治療大隱靜脈曲張的臨床分析

符永斌

河南太康縣人民醫(yī)院 太康 475400

目的 對比研究使用三種不同方法治療大隱靜脈曲張的療效。方法 對近5 a來收治的大隱靜脈曲張患者180例，分別采用大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈切除術(shù)(A組)、大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈點抽術(shù)(B組)、大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光治療術(shù)(C組)，每組60例。比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出院時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù)比傳統(tǒng)金屬剝脫器組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著降低(P＜0.01)，術(shù)后住院時間、住院費用無顯著性差異;與大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈點抽術(shù)治療組比較，大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治組手術(shù)時間、住院費用顯著降低(P＜0.01)，術(shù)中出血量較激光或射頻組有所增加，術(shù)后住院時間無顯著性差異;3組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈切除術(shù)創(chuàng)傷較大、切口瘢痕明顯、治療不夠徹底，應(yīng)逐漸摒棄不用;大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)+曲張靜脈點抽術(shù)不增加手術(shù)時間及住院時間，術(shù)后切口瘢痕較小，并發(fā)癥較少，治療徹底，可以替代傳統(tǒng)術(shù)式;大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù)時間短，術(shù)后瘢痕小，治療徹底，條件允許、操作熟練時是一種較好的方法。

靜脈曲張;改良結(jié)扎法;點式抽剝術(shù);激光凝固;對比研究

大隱靜脈曲張系臨床上常見的下肢血管疾病，多采用手術(shù)治療，手術(shù)方式繁多，操作復(fù)雜程度及療效各異。2006－01—2011－12，我院收治單純性大隱靜脈曲張(SSVV)患者180例，分別使用高位結(jié)扎加金屬剝脫器剝脫術(shù)、改良結(jié)扎法加點式抽剝術(shù)及大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù)?，F(xiàn)將3種手術(shù)方法的療效比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組180例均符合《黃家駟外科學(xué)》SSVV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按治療方法不同分為3組。A組采用大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈切除術(shù):男31例，女29例;年齡27～75歲，平均52歲。病程1～35 a，平均15.4 a。單側(cè)肢體32例，雙下肢28例。B組為大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈點抽術(shù):男27例，女33例;年齡21～78歲，平均50.3歲。病程4～31 a，平均13.4 a。單側(cè)肢體35例，雙下肢25例。C組為大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù):男29例，女31例;年齡24～74歲，平均51歲;病程3～38 a，平均14.5 a。單側(cè)肢體34例，雙下肢26例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)觀察和比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù):①常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干。②向大隱靜脈主干遠(yuǎn)心端插入金屬橄欖頭剝脫器，剝脫大隱靜脈。③下段小腿曲張靜脈作多個切口，剝脫曲張靜脈，縫合切口，加壓包扎。

1.3.2 改良結(jié)扎法加點式抽剝術(shù):術(shù)前做深靜脈瓣膜功能試驗和超聲波定位交通支部位。踝部以上曲張靜脈做皮膚畫線描記，做好術(shù)中切口及剝脫的記號。采用硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在腹股溝韌帶下，沿大隱靜脈行徑做1.5～2.0 cm縱切口，切開皮膚，用小彎止血鉗分離皮下脂肪、大隱靜脈鞘，看到大隱靜脈主干后，用一把小彎止血鉗夾持大隱靜脈干并上提，另取一小彎止血鉗平行緊貼大隱靜脈干分離，顯露出陰部外靜脈及股內(nèi)外側(cè)靜脈即可，于陰部外靜脈起點以下雙重結(jié)扎大隱靜脈主干并切斷;于股內(nèi)外側(cè)靜脈起始處結(jié)扎二屬支，以抽剝器將大腿的大隱靜脈主干抽剝。先用橡皮驅(qū)血帶自足背向上直至大腿中下1/3處，并以橡皮止血帶抽緊，達(dá)到同時阻斷動靜脈血流目的。去除驅(qū)血帶，按描記的靜脈標(biāo)記，做多個0.2～0.5 cm的小切口，將病變靜脈先用血管鉗拉出，再用絞拉法最大限度地拉出靜脈，直至拉斷或予以切斷。待曲張靜脈抽剝完后，生理鹽水清洗切口，擦干，用醫(yī)用生物膠粘合，外蓋以小塊凡士林紗布，以彈力繃帶自足背包扎至股部，松解止血帶。術(shù)后抬高患肢，鼓勵患者做跖屈運動，6 h后下床活動。術(shù)后5 d拆除繃帶，改穿彈力襪，7 d后痊愈出院。

1.3.3 大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù):首先行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù):取卵圓窩上方股動脈內(nèi)側(cè)縱行切口，常規(guī)切斷并結(jié)扎大隱靜脈及其屬支，縫合切口。對伴有深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ～Ⅳ級者同時行股淺靜脈第一對瓣膜環(huán)縮術(shù)。其次行腔內(nèi)激光治療:自患肢內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈，置入超滑導(dǎo)絲至大腿根部，沿導(dǎo)絲置入5F(70 cm)導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，置入光纖，設(shè)定發(fā)射功率為膝關(guān)節(jié)上12 W，膝關(guān)節(jié)下10 W，脈沖時間1 s，間隔1 s，行腔內(nèi)激光燒灼治療，逐步拔出光纖及導(dǎo)管，彈力繃帶加壓包扎。多點穿刺激光燒灼曲張的淺靜脈。術(shù)后治療:術(shù)后靜滴抗生素3 d預(yù)防感染，應(yīng)用低分子右旋糖苷3 d預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第1天下地活動，術(shù)后3 d拆除彈力繃帶后改穿彈力襪8周，術(shù)后3～5 d出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，每個參數(shù)2組之間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間A組(70.6±18.9)min，B組(68.9±19.9)min，C組為(52.4±15.9)min，C組手術(shù)時間較A、B組均有明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)中出血量A組:(98.4±45.1)mL，B組:(93.6±10.9)mL，C組:(33.3±15.4)mL，C組與A、B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 術(shù)后住院時間A組(5.2±1.4)d，B組(4.0±1.0)d，C組(4.8±1.5)d，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 住院費用A組(5 675.0±1 032.6)元，B組(5 966.7± 1 364.3)元，C組為(7 048.7±1 024.8)元，與A、B組比較，C組費用最高，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，A、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥的發(fā)生率A組出現(xiàn)并發(fā)癥者3例(皮下淤血、下肢深靜脈血栓形成、下肢脛前皮膚麻木各1例)，占5.0%，B組出現(xiàn)并發(fā)癥者2例(皮下淤血、下肢脛前皮膚麻木各1例)，占3.3%，C組出現(xiàn)并發(fā)癥者2例(皮下淤血、皮膚灼傷各1例)占3.3%，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

3 討論

大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管病，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計我國人群發(fā)病率為8.6%左右［1］。單純大隱靜脈曲張大部分臨床癥狀及體征局限于小腿或大腿中下段，其五大分支靜脈一般并無曲張。劉維潘［2］提出保留五大分支的大隱靜脈次高位結(jié)扎術(shù)，隨訪復(fù)發(fā)的眾多原因中，五大分支的遺留或沒有結(jié)扎高位分支并不是主要原因。先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全以及靜脈內(nèi)壓力升高是引起靜脈曲張的重要原因［3］。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠(yuǎn)，強(qiáng)度愈差，但大隱靜脈內(nèi)壓力卻是離心愈遠(yuǎn)強(qiáng)度愈高。旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的血流方向是自上而下;而陰部外靜脈的血流方向是接近水平的，即使嚴(yán)重的大隱靜脈曲張，上述三屬支幾乎不可能出現(xiàn)靜脈曲張，在臨床文獻(xiàn)中也未見到［4］，故就沒有必要切除上述三屬支。股內(nèi)外側(cè)靜脈的血流方向是自下向上的，若股段大隱靜脈的交通支瓣膜功能障礙，深靜脈血會通過交通支逆流至大隱靜脈主干及股內(nèi)、外側(cè)靜脈內(nèi)，從而使股內(nèi)外側(cè)靜脈內(nèi)壓力升高，引起靜脈曲張，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在臨床上也見到股內(nèi)外側(cè)靜脈曲張的病例［5］。本組病例選擇保留上述三屬支，根部結(jié)扎股內(nèi)外側(cè)靜脈，同時抽剝大隱靜脈主干，既縮小了因?qū)ふ疑鲜鋈龑僦Ш透呶唤Y(jié)扎大隱靜脈所做的大切口，降低了損傷股靜脈和術(shù)后出血的發(fā)生率，又能減少創(chuàng)傷，避免了因切斷腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和陰部外靜脈導(dǎo)致的有關(guān)組織器官的血流動力學(xué)改變，增加了形成側(cè)支循環(huán)的機(jī)會，這是改善血運和消除酸脹疼痛等不適癥狀的關(guān)鍵，也是防止復(fù)發(fā)的要點。大隱靜脈曲張大多數(shù)迂曲怒張的淺靜脈在小腿，剝脫器往往不易通過，局部切除需另做切口，對病變范圍廣的肢體，切口勢必長而大，損傷大，易出血，且術(shù)后瘢痕明顯，影響外觀，否則難以徹底去除病變的淺靜脈和交通靜脈。采用點式曲張靜脈剝脫術(shù)，其特點是:術(shù)中失血少，手術(shù)時間短，在運用驅(qū)血帶后可使整個術(shù)野在基本無血狀態(tài)下進(jìn)行，而且避免了過多費時的分離及縫合的步驟，使手術(shù)時間大大縮短;點式剝脫法切口很小，加上生物膠的粘合、彈力繃帶包扎，術(shù)后愈合好，瘢痕極小，外觀美觀;術(shù)中所有曲張靜脈均被剝脫，因此無淤血池存在，且剝脫時破壞了深淺靜脈交通支，因此，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

施行腔內(nèi)大隱靜脈曲張激光治療，術(shù)前必須進(jìn)行順、逆行性靜脈造影，確定深靜脈通暢無逆流，確定殘留大隱靜脈主干的位置，并作好標(biāo)記以便術(shù)中定位。進(jìn)行激光治療時，采用對大隱靜脈主干分段穿刺治療，分支仍有激光治療。腔內(nèi)激光進(jìn)行腔內(nèi)靜脈照射，由于血紅蛋白對光的吸收，可以引起靜脈腔內(nèi)血栓形成、血管壁損傷、血管閉合［6］，實現(xiàn)對靜脈曲張的治療。筆者采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再進(jìn)行激光腔內(nèi)治療，與單純腔內(nèi)激光治療相比，有以下優(yōu)點:(1)可以從根本上避免大隱靜脈纖維化不完全造成的股靜脈瓣膜反流，降低復(fù)發(fā)率;(2)高位結(jié)扎大隱靜脈后可以避免激光光纖誤入股靜脈從而造成深靜脈血栓形成;(3)激光治療后，靜脈腔內(nèi)血栓形成，大隱靜脈高位結(jié)扎可有效防止血栓蔓延波及股靜脈或血栓脫落進(jìn)入股靜脈。在腹股溝沿皮紋做2 cm小切口，創(chuàng)傷小，部位隱蔽，不影響肢體美觀;(4)術(shù)后感染等并發(fā)癥少。筆者認(rèn)為皮下淤血原因可能與釋放激光時光纖頭端緊貼住血管壁將管壁燒穿致靜脈血管破裂出血有關(guān)［7］。要減少發(fā)生，應(yīng)注意術(shù)中配合，確保激光治療有效及減少血液滲出，并壓迫已治療靜脈5 min，加壓包扎要均勻。另外，本組有條肢體出現(xiàn)皮膚輕度灼傷，表現(xiàn)為靜脈表面皮膚紅腫及小水皰形成，可能原因［8］:(1)激光功率過大或光纖回撤速度過慢，熱量釋放致皮膚灼傷;(2)曲張靜脈與表皮距離貼近。要防止皮膚灼傷，筆者認(rèn)為激光能量要根據(jù)部位適當(dāng)調(diào)節(jié)，嚴(yán)格掌握光纖回撤速度，在靜脈表面皮下注射適量生理鹽水起到隔熱降溫作用。一旦發(fā)生，按一般燙傷處理即可，療效滿意。

本組結(jié)果顯示，大隱靜脈高位結(jié)扎結(jié)合腔內(nèi)激光治療術(shù)時間短，術(shù)后瘢痕小，治療徹底，條件允許、操作熟練時是一種較好的方法，但費用較高。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)+曲張靜脈點抽術(shù)不增加手術(shù)時間及住院時間，術(shù)后切口瘢痕較小，并發(fā)癥較少，治療徹底，可以替代傳統(tǒng)術(shù)式。同時，手術(shù)方法易于掌握，便于在基層推廣，其對提高下肢靜脈曲張的治療效果，改善廣大患者的工作、生活質(zhì)量有積極意義。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:880.

［2］劉維潘.保留五大分支大隱靜脈次高位結(jié)扎術(shù)［J］.中國實用外科雜志，1995，18(1):8.

［3］段志泉，張強(qiáng).實用血管外科學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:530－533.

［4］劉增健，杜澤廷.大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)14例分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生，1998，14(11):32.

［5］陳啟明.大隱靜脈高位結(jié)扎誤傷股靜脈致出血休克的教訓(xùn)［J］.臨床誤診誤治，1995，8(1):42

［6］Kolkman RG，Bosschaart N，Kok B，et al.Photoacoustic imaging of valves in superficial veins［J］.Lasers Surg Med，2006，38:740－744.

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(收稿 2012－02－19)