X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)在肋骨骨折診斷中的價(jià)值

朱昭環(huán)，耿敬標(biāo)，周 軻，胡 東，潘素萍，孫銀婕，王利娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院:1.放射科；2.司法鑒定所，江蘇 淮安 223300）

隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前肋骨攝片成像質(zhì)量明顯提高，但是仍然不能滿足臨床和司法鑒定工作的需要。CT掃描及其三維重建技術(shù)的應(yīng)用大大地提高了肋骨骨折的診斷率［1－3］。但是，其高費(fèi)用、高輻射的問(wèn)題又時(shí)刻擺在人們的面前。X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤希╠igital tomosynthesis，DTS）是一種新的X線成像技術(shù)，作者通過(guò)收集臨床病例探討其在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年4～11月40例患者，男24例，女16例，年齡14～82歲，平均52.0歲。全部病例均行胸部肋骨X線普通攝片及肋骨DTS檢查，其中8例同時(shí)行胸部多層螺旋CT掃描及肋骨的三維重建，男5例，女3例，年齡40～73歲，平均58.1歲。

1.2 方法 胸部肋骨X線平片采用德國(guó)西門(mén)子Polydoros MULTIX Compact K攝片機(jī)。參數(shù):125kV，500mA，5mAs。體層融合掃描采用島津Sonialvision safireⅡ型全數(shù)字化大平板透視攝影系統(tǒng)?；颊哒玖⑽?，參數(shù):120kV，0.80mAs，體層角度40°，采集時(shí)參數(shù)設(shè)置為層間距2mm，重建范圍200mm；掃描后原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至工作站以2mm層間距進(jìn)行全胸圖像重建獲得101層融合圖像。CT掃描采用Siemens Somatom definition型雙源CT機(jī)，參數(shù):120kV，300mA，準(zhǔn)直64層×0.6mm，螺距1.4，視野范圍（FOV）349mm×349mm。肋骨三維重建方法:（1）將常規(guī)胸部CT圖進(jìn)行重建，重建層厚1.0mm，間隔1.0mm；（2）用容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）、最大密度投影（MIP）及表面遮蓋顯示（SSD）重建肋骨三維圖像。

2 結(jié) 果

40例患者共有肋骨骨折165根，常規(guī)胸部X線平片、DTS及螺旋CT三維重建明確診斷肋骨骨折分別為129根、163根和150根，肋骨骨折檢出率分別為78.2%、98.8%和90.1%。X線平片未發(fā)現(xiàn)的骨折多為不完全性骨折或膈下肋骨及前肋近肋軟骨處骨折。CT三維重建未能明確診斷的骨折多為骨折斷端無(wú)錯(cuò)位且骨折線幾乎消失的陳舊性骨折，而此時(shí)的DTS攝片能清晰地顯示骨折斷端的內(nèi)骨痂影從而明確陳舊性骨折的診斷。本組病例中有1例患者肋骨的CT三維重建顯示左側(cè)9～11肋骨及右側(cè)4～5肋骨陳舊性骨折，而DTS攝片顯示左側(cè)2～11及右側(cè)1～8、11肋骨陳舊性骨折。

3 討 論

胸部外傷中肋骨骨折是一種常見(jiàn)疾病，由于胸部含氣肺組織與肋骨間具有良好的密度差異，因而胸部X線平片能很好地顯示肋骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其是近年來(lái)普通X線攝影技術(shù)有了很大的提高，如CR、DR的廣泛應(yīng)用，透視下即時(shí)點(diǎn)片等技術(shù)的臨床應(yīng)用，使肋骨骨折的正確診斷率大大提高，因此胸部X線平片是診斷肋骨骨折最常用、簡(jiǎn)單、較經(jīng)濟(jì)及空間分辨率高的檢查方法。但由于肋骨的特殊解剖特點(diǎn)，如肋骨的半環(huán)狀且骨質(zhì)扁薄，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片，使某些細(xì)微骨折及特殊部位的骨折難以顯示而致漏診，尤其是無(wú)明顯移位的骨折更是如此。螺旋CT特別是近年來(lái)快速發(fā)展的多層螺旋CT具有快速連續(xù)掃描、容積性數(shù)據(jù)采集的特點(diǎn)，其三維重建后的圖像直觀、逼真，結(jié)合CT橫斷面掃描圖像、VRT、MIP及SSD重組圖像，能夠更加準(zhǔn)確細(xì)致地觀察到肋骨骨折情況，如骨折線的位置、數(shù)量，骨折斷端的錯(cuò)位情況及骨痂影，肋骨骨折的診斷正確率因而也得到了很大的提高。但是肋骨的CT掃描輻射劑量大、費(fèi)用高，因而其使用也有局限性，特別是肋骨的不完全性陳舊性骨折、或雖然是完全性骨折但斷端無(wú)錯(cuò)位的陳舊性骨折，由于骨折愈合伴隨著骨折線的消失，CT平掃及三維重建均有可能漏診。本組病例中有1例患者CT橫斷面掃描及三維重建均只能顯示左側(cè)9～11肋骨及右側(cè)4～5肋骨陳舊性骨折，而肋骨的DTS卻能明確顯示左側(cè)的2～11肋骨、右側(cè)的1～8及11肋骨的陳舊性骨折。

DTS是近年來(lái)出現(xiàn)的以數(shù)字化重建理論為平臺(tái)開(kāi)發(fā)出來(lái)的一種全新的X線體層技術(shù)［4］。它可以在一次低劑量曝光后獲取掃描容積內(nèi)物體的多個(gè)角度的投影數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建得出任意層面、多數(shù)目的圖像，并可以連續(xù)播放，清楚顯示被檢部位內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周?chē)M織關(guān)系，對(duì)于骨骼、肺部等對(duì)比明顯的組織器官的觀察有其獨(dú)到之處，具有成像時(shí)間短（約5s）、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。另外，它的輻射劑量較CT檢查大大減低，只有CT的1／10～1／15［5－6］。肋骨骨折的 DTS攝片經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后能清楚地顯示骨折線以及骨折斷端的錯(cuò)位情況，尤其是不完全性陳舊性骨折或完全性骨折斷端無(wú)錯(cuò)位的陳舊性骨折，可以清晰顯示骨折未完全愈合之前斷端的內(nèi)骨痂影，如能顯示外骨痂影則陳舊性骨折的診斷將更加明確。臨床工作中，單純性肋骨骨折只要明確診斷，一般也只需止痛、固定等對(duì)癥治療，多根肋骨骨折治療也只是針對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥或進(jìn)行部分肋骨固定，通常不會(huì)注意肋骨骨折的數(shù)量。但在司法鑒定中，如果不能明確肋骨骨折及其數(shù)量，對(duì)司法公正將產(chǎn)生不良影響。因此，只要條件允許，進(jìn)行胸部肋骨的DTS攝片可以作為一種常用的檢查方法。本組有8例患者同時(shí)進(jìn)行DTS攝片及CT檢查后肋骨的三維重建，不難發(fā)現(xiàn)DTS攝片在明確診斷肋骨骨折和定量、定位方面均較CT有明顯的優(yōu)勢(shì)，在司法實(shí)踐中起到了非常重要的作用。

當(dāng)然，對(duì)于某些外傷很長(zhǎng)時(shí)間以后才進(jìn)行肋骨DTS攝片檢查的患者來(lái)說(shuō)，如果骨折斷端沒(méi)有錯(cuò)位或畸形愈合，沒(méi)有明顯的內(nèi)、外骨痂影，骨折的診斷是很難確定的，即使行CT檢查也不能明確診斷；有些靠近肋軟骨的肋骨前段不完全性骨折，尤其是位于膈下的肋骨骨折，DTS攝片對(duì)于其骨折的診斷仍然會(huì)有一些困難。本組病例中有2例漏診就是屬于這種情況的骨折，此時(shí)的CT三維重建可以作為必要的補(bǔ)充從而明確診斷。另外，常規(guī)正位胸部肋骨DTS攝片顯示肋骨前段及后段的骨折情況比較清晰，對(duì)于肋骨腋段的骨折需要變換體位進(jìn)行DTS攝片檢查，以期提高診斷正確率，避免漏診。

總之，DTS技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、空間分辨率高、成像時(shí)間短等特點(diǎn)。同時(shí)也減少了患者的輻射劑量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其臨床應(yīng)用廣泛，是X線平片及CT檢查的技術(shù)延伸及重要補(bǔ)充，尤其在肋骨骨折等領(lǐng)域方面的應(yīng)用具有獨(dú)到的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用，對(duì)于預(yù)后評(píng)估及司法鑒定具有重要意義［7－10］。

［1］黃崇權(quán)，張麗敏，斯洋，等.多層螺旋CT三維重建在胸部外傷骨折中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（3）:278－281.

［2］趙勝祥，郭明.64層螺旋CT多種重建技術(shù)在肋骨及肋軟骨損傷中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（4）:590－592.

［3］張德雨，朱旭陽(yáng)，方偉敏，等.螺旋CT三維重建在肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中的應(yīng)用［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）:431－433，437.

［4］Yan H，Godfrey DJ，Yin FF.Fast reconstruction of digital tomosynthesis using on－board images［J］.Med Phys，2008，35（5）:2162－2169.

［5］孫志遠(yuǎn)，蘇宏，趙艷娥，等.數(shù)字化體層融合在肺結(jié)節(jié)探查中的初步應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（1）:33－36.

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［8］McAdams HP，Samei E，Dobbins J，et al.Digital tomosynthesis of the chest［J］.J Thorac Imaging，2008，23（2）:86－92.

［9］Dobbins JT，McAdams HP，Godfrey DJ，et al.Digital tomosynthesis of the chest［J］.J Thorac Imaging，2008，23（2）:86－92.

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