肝細胞腺瘤1例報道及文獻復習

張世春，譚 輝

（重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院外科 401329）

肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種十分少見的肝臟良性腫瘤，患者常無任何臨床癥狀，但腫瘤有破裂出血及癌變的可能，臨床上與原發(fā)性肝癌鑒別困難。通過對本院收治的1例HCA患者的臨床資料進行總結(jié)，并結(jié)合文獻對此類疾病的臨床病理特征進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，腫瘤為單發(fā)，腫瘤大小為3cm×2.5cm，病灶位于肝右葉，行右肝前葉切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。臨床表現(xiàn):該患者無明顯臨床癥狀，無右上腹隱痛及不適感，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等，為體檢時發(fā)現(xiàn)，無服用雄性激素或其他類固醇藥物史。實驗室檢查:肝功能評級為Child A級，HbsAg陰性，丙型肝炎抗體陰性，AFP 3.65μg／L，CA－125、CA19－9、CEA均在正常范圍。影像學檢查:此患者未行B超檢查。行CT平掃加增強掃描，平掃結(jié)果:肝右前段見片狀高密度影，邊界清楚，術(shù)后病理證實為瘤內(nèi)新鮮出血；增強結(jié)果:動脈期有輕度強化，靜脈期及平衡期降低與肝實質(zhì)密度相等。行MRI檢查:肝左右葉交界區(qū)近膈區(qū)見一結(jié)節(jié)樣影（稍高T1、T2信號），增強后動脈期明顯強化，靜脈期及實質(zhì)期強化程度降低，包膜明顯強化。CT及MRI均懷疑患者為原發(fā)性肝癌。

該患者術(shù)前在外院診斷為原發(fā)性肝癌，進行過一次穿刺注射無水乙醇治療，腫瘤由3cm×1cm縮小為1cm×1cm，約4年后腫瘤增大至3cm×2.5cm。2010年8月20日在本院行包括腫瘤在內(nèi)的右肝部分切除術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復良好出院。病理檢查:大體標本觀察，瘤灶切面呈灰黃色，中間可見出血壞死，邊界清楚，周圍可見纖維包膜。鏡下觀察，腫瘤細胞呈梁索狀排列，細胞索由1～2排肝細胞組成，這些細胞較正常肝細胞稍大，但異型性不明顯，無核分裂象。

2 討 論

2.1 病因 HCA是一種十分少見的肝臟良性腫瘤，其病因尚不明確［1］。本病絕大多數(shù)患者為女性，也偶見于兒童和老年男性，大部分女性患者年齡在20～39歲，平均為30歲。主要見于以下3種情況:（1）自發(fā)性HCA。患者多為兒童及成年男性，女性病例無長期口服避孕藥史。大多數(shù)病例屬自發(fā)性HCA。（2）與雌激素有關(guān)的HCA:此種類型國外多見，主要見于生育期婦女，其中85%～90%患者有超過5年的口服避孕藥史，并發(fā)現(xiàn)停藥后部分HCA可以自然消退，故多認為此種類型與長期口服避孕藥有密切關(guān)系。（3）與代謝性疾病相關(guān)的HCA。多見于Ⅰ型糖原累積癥患者［2］。

2.2 臨床病理特點 HCA多發(fā)生于無肝硬變的肝右葉內(nèi)（左葉少見），70%為單個結(jié)節(jié)，直徑一般大于10cm，最大可達20～30cm［3］。偶爾腫瘤可呈多個結(jié)節(jié)。腫瘤邊界清楚，常有不完整的纖維包膜。切面上腫瘤稍隆起，質(zhì)地與周圍肝組織相近但顏色稍淺，可見出血及梗死。鏡下腫瘤細胞呈索狀排列，細胞索由1～2排肝細胞組成，這些細胞較正常肝細胞稍肥大，但異型性不明顯，核分裂象偶見或缺乏。偶見細胞異型性，這種情況常見于長期使用同化類固醇或口服避孕藥者［4］。

HCA屬于良性腫瘤，無特異臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以將其分為2型:（1）腹塊型。此型較多見，患者除發(fā)現(xiàn)上腹部包塊外，常無任何癥狀。體檢時可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動。當腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，邊界較清楚，多有包膜。（2）急腹癥型。此型較少見，腺瘤由單獨動脈供血，動脈一般沒有結(jié)締組織支持，瘤內(nèi)常見出血，有時會導致包膜破裂，在一項研究中表明50%的患者經(jīng)歷過腺瘤內(nèi)急性出血，病死率為6%，瘤內(nèi)出血時，患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等［5］。

2.3 診斷與鑒別診斷 若發(fā)現(xiàn)患者具有以上癥狀及體征，可考慮本病。但由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且早期常無任何癥狀，又無特異的血清學指標，因此影像學檢查已成為術(shù)前診斷HCA的主要手段［6］。CT平掃一般表現(xiàn)為略低密度，邊界清楚，內(nèi)部可有更低密度的陳舊性出血、壞死區(qū)，合并新鮮出血時出現(xiàn)高密度影。增強CT示腺瘤一般為等密度或輕度低密度，因腺瘤富含血管，在造影動脈期獲得的CT影像更容易發(fā)現(xiàn)腺瘤。MRI增強掃描后，在動脈期即出現(xiàn)明顯強化，隨后可迅速消退成與肝組織相近，少數(shù)在門靜脈期仍保持一定程度強化，但延遲期幾乎所有病灶內(nèi)造影劑均退出。假包膜或包膜在延遲相時出現(xiàn)強化［7］。

HCA主要需與原發(fā)性肝癌相鑒別。HCA易誤診為肝癌［8］，特別是低度惡性肝癌，HCA患者多無慢性乙型肝炎肝硬化病史，多無肝功能異常，AFP多為陰性，增強CT及MRI腫瘤多表現(xiàn)為均勻強化；而原發(fā)性肝癌患者常有慢性乙型肝炎肝硬化病史，一般情況較差，肝功能多有異常，約70%患者AFP為陽性，增強CT及MRI腫瘤多表現(xiàn)為不均勻強化。此外HCA還應與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperp casia，F(xiàn)NH）相鑒別，F(xiàn)NH與HCA在臨床表現(xiàn)上大致相同，二者主要依靠影像學檢查鑒別［9］。HCA超聲檢查有包膜，邊緣可見低回聲環(huán)，與周圍組織境界清楚，彩色多普勒超聲可見瘤內(nèi)供血程度不一，可乏血或富血。而FNH超聲檢查無包膜，腫塊中央有強回聲索向周邊延伸，彩色多普勒超聲顯示腫塊中心呈放射狀分布的血流信號。FNH CT平掃為等密度或稍低密度，中央纖維瘢痕呈低密度，病灶好發(fā)于肝臟游離緣。增強掃描動脈期病灶均勻性強化，門靜脈期病灶變?yōu)榈让芏?，最后呈低密度，中央纖維瘢痕在雙期掃描始終無強化，但延遲掃描當動脈期明顯強化的組織呈低密度時，中央纖維瘢痕則見明顯強化而呈高密度。

臨床上可以通過對患者的臨床表現(xiàn)、血清學指標及影像學表現(xiàn)綜合分析，以降低HCA的誤診率。臨床上多不主張用經(jīng)皮細針穿刺活檢的方法來明確診斷。

總之，目前認為對于懷疑為HCA的患者，應盡早行手術(shù)切除，原因如下:（1）雖然HCA在世界范圍內(nèi)以生育期女性多見，其中85%～90%的患者有超過5年的口服避孕藥史，停止口服避孕藥后部分HCA可以自行消退，但在我國多屬自發(fā)性HCA，與服藥無關(guān)；（2）HCA有破裂出血的風險，個別病例還有癌變的可能；（3）從臨床表現(xiàn)、血清學檢查及影像學表現(xiàn)來區(qū)分HCA與高分化原發(fā)性肝癌比較困難；（4）HCA患者一般情況較好，肝功能多正常，可以耐受肝臟手術(shù)［10］。

［1］Ribeiro JMA，Chaib E，Saad WA，et al.Surgical management of spontaneous ruptured hepatocellular adenoma［J］.Clinics（Sao Paulo），2009，64（8）:775－779.

［2］張磊，蔡建強，趙建軍，等.肝細胞腺瘤10例診治分析［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（10）:738－740.

［3］Buell JF，Tranchart H，Cannon R，et al.Management of benign hepatic tumors［J］.Surg Clin North Am，2010，90（4）:719－735.

［4］陳孝平，陳漢.肝膽外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:438－441.

［5］Toso C，Majno P，Andres A，et al.Management of hepatocellular adenoma:solitary－uncomplicated，multiple and ruptured tumors［J］.World J Gastroenterol，2005，11（36）:5691－5695.

［6］Papanikolaou V，Giakoustidis D，Patsiaura K，et al.Management of a giant ruptured hepatocellular adenoma:report of a case［J］.Hippokratia，2007，11（2）:86－88.

［7］呂明德，楊建勇.腹部外科影像診斷與介入治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:178－183.

［8］耿利，林川，王義，等.肝細胞腺瘤36例臨床分析［J］.肝膽外科雜志，2007，15（1）:21－23.

［9］Van Aalten SM，Terkivatan T，De Man RA，et al.Diagnosis and treatment of hepatocellular adenoma in the Netherlands:similarities and differences［J］.Dig Surg，2010，27（1）:61－67.

［10］段偉東，蔡守旺，張文智，等.肝細胞腺瘤的診治［J］.中華消化外科雜志，2008，7（2）:120－123.