中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)研究

黎少容

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)提供者密切相關(guān)［1］。與患者接觸的一線醫(yī)務(wù)人員，其服務(wù)質(zhì)量、工作效率將直接影響患者的感知價(jià)值和滿意度。近年來隨著社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和生活質(zhì)量的要求也隨之提高［2］。中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要是提高人民群眾和政府共同需求，是醫(yī)院自身良好的發(fā)展、提高患者的滿意度和對于治療的依從性［2］。對于中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和人們?nèi)罕姷睦?，全面的、公正的、?zhǔn)確的、合理的對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院管理重要問題，從而規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)。

1.中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概況

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果(高、低、優(yōu)、劣)的集中表現(xiàn)。它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的核心。傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量是以診斷是否正確，治療是否有效、及時(shí)、徹底，療程長短，差錯(cuò)事故的有無，以及醫(yī)療工作效率、費(fèi)用的高低等來評價(jià)的。若用現(xiàn)代質(zhì)量學(xué)的概念來衡量傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量概念，一方面顯得醫(yī)療質(zhì)量范圍與非醫(yī)療質(zhì)量范圍混淆不清;另一方面所有評價(jià)指標(biāo)都是分解指標(biāo)，而有些醫(yī)療質(zhì)量特性(如尚未影響診斷符合率的診斷缺陷，非手術(shù)感染的交叉感染或其他損害等)均未列入醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。因此，近年來有的醫(yī)院管理專家從現(xiàn)代質(zhì)量概念出發(fā)，提出了新的醫(yī)療質(zhì)量概念，其特點(diǎn)是：第一，以病例為確認(rèn)醫(yī)療質(zhì)量單元;第二，按醫(yī)療質(zhì)量單元將醫(yī)療質(zhì)量各基本特性包含在質(zhì)量判定之內(nèi);第三，區(qū)分醫(yī)療質(zhì)量范圍，并將非醫(yī)療質(zhì)量范圍的因素排除在質(zhì)量判定之外;第四，醫(yī)療質(zhì)量諸基本特性均以預(yù)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為判定依據(jù);第五，采用可行的數(shù)據(jù)化方法等為原則。根據(jù)上述原則，可用以下形式來表述醫(yī)療質(zhì)量概念。

中國傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以分為廣義和狹義，其中廣義的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要包括醫(yī)療技術(shù)能力、醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療費(fèi)用合理性、醫(yī)療技術(shù)投入和產(chǎn)出、醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性等指標(biāo)［3］。狹義的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行、技術(shù)規(guī)范、自我評價(jià)和控制及醫(yī)療效果等［4］。其內(nèi)容主要包括臨床診斷準(zhǔn)確性、迅速性、全面性、治療效果、治愈療程長短、患者心理狀態(tài)、醫(yī)療事故發(fā)生率等。有資料研究表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以從三方面進(jìn)行劃分，主要包括基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及終末醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就是對醫(yī)療質(zhì)量的要求界限和規(guī)定，其主要是根據(jù)醫(yī)療工作任務(wù)和有關(guān)的方針、政策和限定的科學(xué)要求以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)總結(jié)等作為依據(jù)，經(jīng)分析研究制定并以條文或指標(biāo)明確表達(dá)的。其不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的依據(jù)，同時(shí)又是提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量水平的重要手段。

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量過多，并有害時(shí)，成本上升，且質(zhì)量下降;如果醫(yī)療服務(wù)數(shù)量過多，但無害時(shí)，成本依然上升，而質(zhì)量沒有提高，從而造成浪費(fèi);當(dāng)醫(yī)療服務(wù)效率低下時(shí)，也會造成資源浪費(fèi)，同時(shí)，成本會形成不必要的上升。因此，醫(yī)療質(zhì)量需要考慮成本，但可以通過減少無用的醫(yī)療服務(wù)及利用給定的貨幣更有效率地生產(chǎn)服務(wù)，獲得較高質(zhì)量，或用較低的成本達(dá)到相同的質(zhì)量。從醫(yī)療服務(wù)的收益、風(fēng)險(xiǎn)來看，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步能提高更大的醫(yī)療服務(wù)收益，并能進(jìn)一步減少風(fēng)險(xiǎn)能力，然而，當(dāng)科技創(chuàng)新被不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用時(shí)，也會增加傷害的可能性，而不會增加收益。當(dāng)醫(yī)學(xué)科技表現(xiàn)在某個(gè)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上達(dá)到可能的最高收益和可能的最低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，意味著質(zhì)量水平最高。而其他的質(zhì)量都是不完美的質(zhì)量。

人們對醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)知的差異性，往往在于對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注寬泛程度和關(guān)注程度存在認(rèn)知差異有關(guān)。在我們評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)候，往往考慮到醫(yī)療服務(wù)的可及性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，這三者只是醫(yī)療質(zhì)量定義的一部分，但與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并非一回事。醫(yī)療服務(wù)可及性很容易啟動并保證提供，它決定于服務(wù)提供者，也決定于潛在的患者克服財(cái)政、空間、社會和心理障礙的能力;醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)性指任何一個(gè)服務(wù)序列的服務(wù)要素和關(guān)系在整個(gè)設(shè)計(jì)中相互良好配合的過程，而醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性指所需的服務(wù)不出現(xiàn)中斷，在各個(gè)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)序列之間保持相互聯(lián)系。協(xié)調(diào)性和連續(xù)性決定了醫(yī)療服務(wù)對于一個(gè)人來說，容易把握，但對于多部門、多專業(yè)、多人員來說，則需要有序的安排。

談到醫(yī)療質(zhì)量，就不能不提患者滿意度?；颊邼M意度之所以是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要的評價(jià)指標(biāo)，是因?yàn)樗峁┝岁P(guān)于服務(wù)提供者是否成功達(dá)到患方價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和期望的信息。而只有患方才是醫(yī)療質(zhì)量價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和期望的最終權(quán)威。雖然患者滿意度作為衡量指標(biāo)有缺陷，但并不能否定其合理性的一面。如果患者高期望不能得到滿足時(shí)，我們要考慮到醫(yī)方是否與患方進(jìn)行規(guī)范教導(dǎo)與良好溝通。除患者滿意度外，還有行醫(yī)者滿意度，其可能是好醫(yī)療服務(wù)的原因，也可能是對服務(wù)完美程度的評價(jià)。醫(yī)療質(zhì)量定義固然建立在患者的價(jià)值觀與福利之上，但一個(gè)組織要生存、要發(fā)展，還必須服務(wù)好行醫(yī)者的利益，從這個(gè)意義上說，它也是醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)評價(jià)的前提是正確認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量定義。醫(yī)療質(zhì)量定義是五花八門的，但醫(yī)療質(zhì)量的準(zhǔn)則是唯一的，即良好醫(yī)療服務(wù)就是在預(yù)期收益、可能損害與貨幣成本之間達(dá)到最佳平衡，這一準(zhǔn)則運(yùn)用到個(gè)人、社會和醫(yī)者的不同群體時(shí)，會形成三種醫(yī)療質(zhì)量定義。如，個(gè)人化醫(yī)療質(zhì)量定義，基于個(gè)別患者價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，即考慮到服務(wù)預(yù)期收益和危險(xiǎn)，也考慮到對患者的貨幣成本;而社會化醫(yī)療質(zhì)量定義，是給予服務(wù)對整個(gè)社會的貨幣成本和對健康的預(yù)期收益和損害，該定義考慮了健康服務(wù)的社會分配及對不同社會階層的影響。而對醫(yī)者來說，是絕對主義的醫(yī)療質(zhì)量定義，它主要從醫(yī)者價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)考慮服務(wù)對健康的預(yù)期收益與損害，而不考慮成本。

2.中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)方法

一般情況下，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)需要各方面和多位專家共同參與完成，同時(shí)由于人們思維特異性和局限性，事物發(fā)展的復(fù)雜性，都使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)工作出現(xiàn)較多屬性和不確定性［5］。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)過程中要保證科學(xué)性、準(zhǔn)確性、客觀性。目前我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)方法主要包括以下幾種：①傳統(tǒng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)法：其主要是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療終結(jié)的數(shù)字資料進(jìn)行收集、整理、計(jì)算及進(jìn)行科學(xué)管理的評價(jià)。此種方法是根據(jù)臨床的數(shù)字資料，對相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，從而對整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率進(jìn)行正確、及時(shí)和有效的評價(jià)，從而為醫(yī)療質(zhì)量管理提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。另外還要注意統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的客觀性、完整性、準(zhǔn)確性、可比性及顯著性。其主要優(yōu)點(diǎn)的醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)固定、統(tǒng)一、具體，利于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，是目前我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較為常用的評價(jià)方法［6］。②三級結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價(jià)法：其主要是參照美國多那比第安質(zhì)量管理法，將醫(yī)療質(zhì)量分為基本結(jié)構(gòu)、實(shí)施過程及醫(yī)療效果三個(gè)過程。在我國將其分為三級質(zhì)量管理，其主要是建立起以醫(yī)療服務(wù)人員作為主體的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系，對各個(gè)層次質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，針對性較強(qiáng)，效果較為可靠。其優(yōu)點(diǎn)主要是首次將質(zhì)量管理和評價(jià)進(jìn)行明確劃分，對質(zhì)量管理的責(zé)任進(jìn)行明確落實(shí)，利于進(jìn)行監(jiān)督檢查，對醫(yī)療活動控制和環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行有效控制，對醫(yī)療活動過程中進(jìn)行正確的管理和評價(jià)［7］。③病種質(zhì)量評價(jià)法：根據(jù)單一病種作為主體，聯(lián)合患者入院時(shí)某種疾病病情進(jìn)展情況、臨床檢查質(zhì)量、病例書寫質(zhì)量、治療效果評價(jià)及醫(yī)療效果、治療費(fèi)用控制等方面進(jìn)行直觀的質(zhì)量評價(jià)，從而對某種單一病種療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，從而促進(jìn)患者臨床診斷、治療、合理用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)改的不斷深入，并重質(zhì)量管理可能發(fā)展成為提高臨床治療效果，降低醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑之一［8］。尤其是可能為近年來醫(yī)院藥物不合理應(yīng)用找到控制的突破口。④醫(yī)院分級管理評價(jià)法：其主要是按照醫(yī)院功能、級別、規(guī)格、編制、標(biāo)準(zhǔn)等具體情況，從未對醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的方法。其主要的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)醫(yī)院分級情況，其評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可以促進(jìn)醫(yī)院向正規(guī)化的方向發(fā)展，利于跨區(qū)域性的檢查，利于醫(yī)院對實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，完善分級管理評價(jià)法。

3.中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的評價(jià)

①我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容主要集中在醫(yī)療技術(shù)方面，對于整體的醫(yī)療環(huán)境缺乏總體性的把握，比如說醫(yī)院的診療環(huán)境、交通便捷程度、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、經(jīng)濟(jì)效益、患者的心理、營養(yǎng)、認(rèn)知及滿意度等情況，都是我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)管理體系中應(yīng)該注意和重視的方面，因此提示我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)缺乏整體性的思考。另外有研究表明，我國三級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容主要是以終末質(zhì)量評價(jià)作為主要指標(biāo)，對于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所占的比重相對較低。雖然終末醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在一定程度上可以反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的高低，可以更加直接的反映整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，但是其很難做到預(yù)防醫(yī)療缺陷，在治療環(huán)節(jié)中及時(shí)的進(jìn)行補(bǔ)充或彌補(bǔ)因前期準(zhǔn)備不足造成的不良后果。由此提示要對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，真正做到預(yù)防、改進(jìn)、治療整個(gè)一系列嚴(yán)密的評價(jià)體系，真正做到前有準(zhǔn)備、中有改進(jìn)、后有反饋。同時(shí)還要對經(jīng)濟(jì)效益和整體管理效果進(jìn)行綜合性的評價(jià)。②加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特點(diǎn)的評價(jià)：我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系屬于粗放型的評價(jià)模式，多數(shù)是對于重要的指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，很大程度上缺乏穩(wěn)定性、靈敏性和科學(xué)性。評價(jià)體系還有很多的不足之處：各級不同的醫(yī)院均使用統(tǒng)一的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，不利于進(jìn)行對比和督導(dǎo)，評價(jià)的范圍多數(shù)處于終末質(zhì)量，操作性、時(shí)效性及準(zhǔn)確性缺乏整體的質(zhì)量控制，缺乏定性和定量指標(biāo)的劃分，社會醫(yī)療和心理治療的指標(biāo)較少。③我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)局限性：由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念內(nèi)涵的限制，我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)目的有一定的局限性，僅僅是對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效果好壞進(jìn)行評價(jià)，無法滿足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和評價(jià)內(nèi)涵的發(fā)展。因此我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待于進(jìn)一度向縱深發(fā)展，加強(qiáng)以人為本的觀念，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)箱患者需求轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)群體轉(zhuǎn)變，服務(wù)目的從治療向預(yù)防－治療轉(zhuǎn)變。④建立起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和相應(yīng)的評價(jià)體系：加快醫(yī)療服務(wù)人員和主管部門的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和評價(jià)體系的建立，尤其是第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的建立，提高監(jiān)控結(jié)果和評價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和公平性。三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)主要包括質(zhì)量管理部門、臨床醫(yī)務(wù)人員、后勤保障和思想工作，加強(qiáng)全員對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作的參與。更加充分將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體現(xiàn)在除了醫(yī)療質(zhì)量以往的社會性、經(jīng)濟(jì)性等方面。隨著隨著醫(yī)療服務(wù)買方市場的出現(xiàn)、競爭的加劇和外資醫(yī)院的進(jìn)入，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在保證醫(yī)院自身對于醫(yī)療行為、工作質(zhì)量、管理效率的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)重視重視醫(yī)療需求方和社會第三方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)的意見。從里更加有效的提高我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者滿意度、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益。

4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制

根據(jù)我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)和醫(yī)療質(zhì)量管理組織層次，實(shí)行三級質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)。①個(gè)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制：主要由臨床醫(yī)務(wù)人員在沒有或者無法由外界監(jiān)控條件下進(jìn)行操作、獨(dú)立實(shí)施臨床診療工作［9］。個(gè)體性診療控制從而構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最為基本的形式。職業(yè)責(zé)任、學(xué)識、敬業(yè)精神、技能和經(jīng)驗(yàn)對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形成具有重要的臨床意義。個(gè)體質(zhì)量控制步進(jìn)依靠各級人員職責(zé)制定和落實(shí)，同時(shí)依靠規(guī)章制度、操作規(guī)程及工作程序，再次要依靠醫(yī)院良好的作風(fēng)，從而踏踏實(shí)實(shí)的工作［10］。②科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理主要依靠科室，主要由科室主任負(fù)責(zé)制形式進(jìn)行，在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量檢查評價(jià)作為科主任的職責(zé)，是科主任投入精力和時(shí)間的工作。③在院級和機(jī)關(guān)職能部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)職能部門在醫(yī)療質(zhì)量管理中起到宏觀控制、組織管理及指導(dǎo)作用，并且通過不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量的控制。有資料顯示，機(jī)關(guān)職能部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制，①根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、管理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實(shí)施全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析;②通過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào);③注意掌握各學(xué)科專業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)以及與關(guān)鍵點(diǎn)相關(guān)聯(lián)的情況;④針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進(jìn)行跟蹤檢查分析，并制定改進(jìn)措施，運(yùn)用正反兩方面的典型事例對全體人員進(jìn)行教育;⑤質(zhì)量保證組織醫(yī)療服務(wù)工作。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)對我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理起到了決定性作用，也是我國醫(yī)療實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化質(zhì)量管理、評價(jià)的基礎(chǔ)，它作為現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理和評價(jià)的內(nèi)容之一，仍然受到大家的重視。

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