多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制的影響及分析

林小慧,馮澤永

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 400016)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制的影響及分析

林小慧,馮澤永△

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 400016)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)行為雙向轉(zhuǎn)診制的有利實(shí)施提供了可能?開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診部分現(xiàn)狀起到一定的緩解作用,緩和了群眾基層看病難?看病貴現(xiàn)狀?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行,究竟如何影響雙向轉(zhuǎn)診制?

1 雙向轉(zhuǎn)診制與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念與意義

1.1 雙向轉(zhuǎn)診制的概念與意義 雙向轉(zhuǎn)診制就是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上?下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間?專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程?其中,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診對(duì)分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮和建立“守門人”制度具有重要意義?據(jù)世界各地的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì),所有患者中,只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治,而人群中90%以上的健康問題可以通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師來解決?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診制度,有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和作用,為社區(qū)居民提供有效?方便?及時(shí)的服務(wù);利于適應(yīng)人類老齡化?疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者負(fù)擔(dān),對(duì)解決人民群眾看病難?看病貴的問題具有積極的現(xiàn)實(shí)意義?

1.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念與意義 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員,注冊2個(gè)及以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn),并在上述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅有利于醫(yī)生流動(dòng),有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置,有利于醫(yī)院人事制度改革,而且,對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制的建立具有十分積極的意義?

2 衛(wèi)生人力資源是制約雙向轉(zhuǎn)診制的主要因素

2.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高

2.1.1 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導(dǎo)致患者信任度不夠 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于起步階段?目前國內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)前身普遍是由原來的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型或整合而成,專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊?很多患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診,導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理想值(根據(jù)WHO研究結(jié)果,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)率應(yīng)該界定在20%～30%之間)?一項(xiàng)針對(duì)大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的調(diào)查顯示,如果假設(shè)社區(qū)配備有優(yōu)秀醫(yī)生的話,愿意參與雙向轉(zhuǎn)診的患者比例迅速提升至65%,而該次調(diào)查還顯示67%的患者認(rèn)為大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員學(xué)歷?職稱水平偏低[1]?衛(wèi)生部研究資料表明,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,三級(jí)醫(yī)院65%的門診患者和77%的住院患者可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?中國目前最高的轉(zhuǎn)診率為16.03%,最低的轉(zhuǎn)診率僅為3.66%,下轉(zhuǎn)率較低,最低為0.225%[2],而導(dǎo)致這一結(jié)果的一大原因就是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?水平得不到群眾的認(rèn)同?

2.1.2 基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高,轉(zhuǎn)診指標(biāo)難以把握 現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,醫(yī)生學(xué)歷以?？茷橹?職稱以初級(jí)為主?其中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生大部分為中專學(xué)歷,占54.2%,具有大專以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員只有32.7%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大專以上學(xué)歷的醫(yī)生比例高于中專,分別為中專31.6%,大專38.6%,大專以上21.9%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初級(jí)職稱醫(yī)生占77.0%,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生中級(jí)職稱比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,中級(jí)職稱比例為34.0%,初級(jí)為56.7%?在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,護(hù)士普遍以中專學(xué)歷為主,職稱也以初級(jí)職稱居多?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中專學(xué)歷的護(hù)士比例分別為74.4%和67.0%,初級(jí)職稱的比例分別為84.9%和75.7%?國內(nèi)全科醫(yī)生相對(duì)于國外起步晚,發(fā)展慢,多數(shù)全科醫(yī)生是由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)變而來,并非經(jīng)過專門的全科醫(yī)生培養(yǎng),而不是真正意義上的名副其實(shí)的全科醫(yī)生?國外公民健康體系有長足的發(fā)展,重要原因在于其有高質(zhì)量的全科醫(yī)生?在英國,要成為一位全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學(xué)教育?崗位培訓(xùn)?

雙向轉(zhuǎn)診中全科醫(yī)生必須發(fā)揮健康“守門人”的作用,“守門人”的職責(zé)之一就是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的把關(guān)?把常見病留在社區(qū),把疑難病轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院?但是,由于目前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不夠明確,具體轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入指標(biāo)?轉(zhuǎn)診途徑?病情隨訪等細(xì)則尚未統(tǒng)一,因此,是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診主要取決于醫(yī)生的判斷?就算今后轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確,能否準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)也取決于醫(yī)生的水平?因此,不解決基層醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量問題,就很難準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),也很難正確處理轉(zhuǎn)診問題?

2.2 基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生的雙重承載,向居民提供“六位一體”的綜合性?連續(xù)性服務(wù),需要以全科醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)?但是國內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)起步晚,發(fā)展慢,數(shù)量少?目前,中國只有2.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,6萬助理醫(yī)師,僅分別占執(zhí)業(yè)?助理醫(yī)師總數(shù)的1.6%和3.5%,遠(yuǎn)低于國際上30%～60% 的平均水平[3]?2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員只占醫(yī)生總數(shù)的24%,人員流向大醫(yī)院?因此,基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)在所現(xiàn)存的數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診制“守門人”發(fā)展的需要?

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響及實(shí)施中的困難

3.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

3.1.1 大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè),可以提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平,有利于雙向轉(zhuǎn)診 如前所述,基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高導(dǎo)致患者信任度不夠而且轉(zhuǎn)診指標(biāo)難以把握是當(dāng)前推行雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙?開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),能讓大醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè),能使這些大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人力資源得到充分的利用?通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),促進(jìn)了衛(wèi)生人才的流動(dòng),解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)?中小醫(yī)院人力資源短缺的難題,使患者能夠就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),減輕了基層患者及其家屬醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4],并且,知名專家在下到基層為市民診療的同時(shí)也將技術(shù)帶到了基層,從而增加了基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),提高了基層醫(yī)生的技術(shù)水平,促進(jìn)了基層醫(yī)生的醫(yī)術(shù)提高,無形中提升了基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療水平[5]?重慶市黔江區(qū)推行社區(qū)首席醫(yī)生制度,大醫(yī)院下派社區(qū)首席醫(yī)生來到社區(qū),帶來了技術(shù)和大醫(yī)院的品牌,使患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感增強(qiáng),促進(jìn)了首診[6],證明專家到社區(qū)對(duì)提高社區(qū)服務(wù)能力和居民信任度有積極的作用?如果在此基礎(chǔ)上解決好上?下級(jí)醫(yī)院的利益關(guān)系,雙向轉(zhuǎn)診的效果也一定有所好轉(zhuǎn)?

3.1.2 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的素質(zhì),有利于雙向轉(zhuǎn)診大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)可以從兩方面提高基層衛(wèi)生人員的素質(zhì),一方面,開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè),大醫(yī)院專家能夠親自向基層醫(yī)生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)?面對(duì)面地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流,從而提高了基層業(yè)務(wù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)和條件,達(dá)到繼續(xù)教育和培訓(xùn)的目的,帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高;另一方面,大醫(yī)院醫(yī)生的到來可以激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性,使基層醫(yī)務(wù)人員有了學(xué)習(xí)榜樣,增加了學(xué)習(xí)動(dòng)力,從而積極提高業(yè)務(wù)水平以滿足基層衛(wèi)生服務(wù)的需要?隨著基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高,雙向轉(zhuǎn)診也將逐步開展?

3.1.3 依托于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為首診制的優(yōu)質(zhì)人力資源后盾,更好地把握上轉(zhuǎn)指標(biāo),加大縱向轉(zhuǎn)診的有利機(jī)會(huì) 目前中國存在的看病難?看病貴是日益突出嚴(yán)峻的問題?一個(gè)重要原因是中國“守門人”制度尚未建立,合格的“守門人”還不充足?人們擔(dān)心漏診而不敢到基層首診,也不敢去基層進(jìn)行康復(fù)治療?實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),緩解了基層衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高的問題,提高了全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)“守門人”的能力,同時(shí)也解除了群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平的擔(dān)憂?如果大醫(yī)院專家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)入以門診為主的第一線醫(yī)療照顧的全科醫(yī)療,充當(dāng)了優(yōu)質(zhì)“守門人”的角色,也成為了把握向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者關(guān)口的“檢測器”?“探測器”,不失為一種有效過渡患者上轉(zhuǎn)的好法子?

3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過程中的困難

3.2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其他醫(yī)院間的多隸屬關(guān)系,加大醫(yī)生本人承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn) 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)加大了醫(yī)生法律風(fēng)險(xiǎn)?法律法規(guī)沒有對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行界定?根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,中國實(shí)行的是醫(yī)生定點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)?只有經(jīng)過注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》才能成為合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護(hù)?《醫(yī)師注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定”,但是與此相配套的相關(guān)政策并沒有出臺(tái),醫(yī)生若提出多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)到主管部門辦理許可申請手續(xù),但主管部門卻沒有相關(guān)的法律或規(guī)范性文件可以依據(jù),實(shí)際操作上缺乏法律的支持和保障?新醫(yī)改形式下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也很難與2001年6月出臺(tái)的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的義診?會(huì)診等相提并論或歸于一類,否則,就是超范圍執(zhí)業(yè)?再者,衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》表明,如果醫(yī)生擅自在異地執(zhí)業(yè)應(yīng)該是違法的?由于該規(guī)定并沒有允許醫(yī)生可以在第二或者第三地點(diǎn)執(zhí)業(yè),因此,目前在法律上并沒有解決醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的問題,潛藏著法律風(fēng)險(xiǎn)?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在基層醫(yī)院或社區(qū),可能要承擔(dān)資金賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)?醫(yī)生在行醫(yī)的過程中,發(fā)生醫(yī)療事故是難免的?當(dāng)嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生在基層醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí),這些醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因其本身資金有限,沒有能力去全額賠償[7],那么誰來承擔(dān)賠償責(zé)任?新的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定,患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?然而,該法并未對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故的民事責(zé)任的承擔(dān)作出明確規(guī)定,這個(gè)問題如何解決?

3.2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的趨利行為 根據(jù)目前的相關(guān)法律規(guī)定,如果是醫(yī)院委派醫(yī)生院外會(huì)診,邀請會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把會(huì)診費(fèi)用統(tǒng)一支付給會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu),會(huì)診產(chǎn)生的收入納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算,在一定程度上對(duì)醫(yī)生收入得到了監(jiān)管?如果醫(yī)生打著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的旗號(hào),進(jìn)行私下會(huì)診,醫(yī)院對(duì)此部分的收入無從知曉,也成為了醫(yī)院監(jiān)管不了醫(yī)生的“自由區(qū)”,醫(yī)生會(huì)利用這種“優(yōu)勢”,謀取最大化的自身利益,謀取額外的不正當(dāng)?shù)睦?這樣的情況如何防止?

3.2.3 大醫(yī)院人事分配制度的制約,醫(yī)師難于從“單位人”轉(zhuǎn)為“自由人” 醫(yī)生是醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的“單位人”,大多數(shù)醫(yī)生都是“從一而終”地歸屬一個(gè)醫(yī)院,并不是市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會(huì)人”?“自由職業(yè)者”?在醫(yī)院人事分配制度下,醫(yī)師自身的人力資本產(chǎn)權(quán)全部由行政機(jī)關(guān)代為處置,為其所在醫(yī)院所有,并不完全為醫(yī)師本人享有和自由轉(zhuǎn)讓支配,從而制約了醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域里執(zhí)業(yè)的流動(dòng)性,進(jìn)一步使得醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)市場經(jīng)濟(jì)的真實(shí)價(jià)格,成為自我行醫(yī)配置的“自由人”?這個(gè)問題也將影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展?

4 對(duì)策建議

4.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度:明確醫(yī)院與醫(yī)師間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須通過協(xié)議的形式來確定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,法律必須規(guī)定在協(xié)議中要明確雙方的法律關(guān)系和法律責(zé)任的承擔(dān)方式?明確原執(zhí)業(yè)單位?醫(yī)生?第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)甚至是第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以上以及醫(yī)生本人的責(zé)任?權(quán)利和義務(wù),明確各方的法律關(guān)系,以使各方的職責(zé)?權(quán)利和責(zé)任明確化?在此基礎(chǔ)上,積極引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè),以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的開展?

4.2 醫(yī)院人事分配制度:明確醫(yī)師定位,讓醫(yī)師成為市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會(huì)人” 隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系已經(jīng)不再是以前的一對(duì)一的形式,現(xiàn)在是重新定格醫(yī)生的社會(huì)地位的時(shí)候了?隨著醫(yī)院人事分配制度的不斷深化,醫(yī)生自身的人力資本權(quán)利將逐步釋放,解放醫(yī)生,讓他們脫離被醫(yī)院編制的終生隸屬關(guān)系,回歸市場,實(shí)現(xiàn)市場條件下的自我價(jià)值,獲得社會(huì)體現(xiàn)和回報(bào),還醫(yī)生自由之身?鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè),就必須打破常規(guī),解除束縛醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)的諸多條條框框,從體制上將醫(yī)生“單位人”變成“社會(huì)人”,加快醫(yī)生成為市場經(jīng)濟(jì)體制下的“社會(huì)人”,重新重視起醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的地位,充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價(jià)值?大醫(yī)院醫(yī)生成為自由的社會(huì)人之后,才能大膽地到基層執(zhí)業(yè),也才沒有阻止上下轉(zhuǎn)診的動(dòng)機(jī),使雙向轉(zhuǎn)診暢通無阻?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.037

B

1671-8348(2012)16-1659-03

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2011-10-14

2012-01-08)

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