顯微鏡小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的體會(huì)

張志剛 郭洪松

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病多發(fā)病，其主要出血部位是基底節(jié)區(qū)，占腦出血的60%，臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差，死亡率高。手術(shù)治療方法多，但效果均不太滿意。我科于2008年2月至2011年12月利用顯微鏡、小骨窗技術(shù)，行高血壓腦出血手術(shù)治療108例患者，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:我科2008年2月至2011年12月應(yīng)用小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血108例患者，其中男72例，女36例，年齡35～78歲，平均56.8歲。腦出血超早期手術(shù)者(不超過(guò)6h)98例，非超早期手術(shù)者(超過(guò)6h)10例。

2.臨床表現(xiàn):有高血壓病史共90例，無(wú)高血壓病史18例。按高血壓腦出血患者意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［1］，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)14例。

3.影像學(xué)資料:全部病例行螺旋CT確診和定位。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量，分別為:＜30ml者22例，30～50ml者82例，＞50ml者4例。血腫發(fā)生部位:基底節(jié)區(qū)76例，皮質(zhì)下血腫32例，伴破入腦室內(nèi)34例。

4.治療

(1)手術(shù)指征:①幕上血腫＞30ml，神志分級(jí)Ⅱ級(jí)以上;②神志分級(jí)Ⅰ級(jí)，幕上血腫20～30ml，但局部腦受壓迫癥狀明顯，或癥狀進(jìn)行性發(fā)展;③血腫破入腦室內(nèi)并鑄形，腦室擴(kuò)大或腦脊液通路梗阻。

(2)手術(shù)方法手術(shù)時(shí)選用氣管內(nèi)麻醉，根據(jù)螺旋CT定位，小骨窗(骨窗直徑＜3cm)開(kāi)顱，先穿刺減壓，沿穿刺道切開(kāi)皮層(直徑＜1cm)，直視下進(jìn)入血腫腔，在手術(shù)顯微鏡協(xié)助下清除血腫(全部或大部分)、止血，血痂粘連較緊者可以保留少許血塊，用明膠海綿及生物蛋白膠加固止血。對(duì)昏迷較深或出現(xiàn)腦疝者，血腫清除后如腦腫脹明顯，擴(kuò)大骨窗行顳肌下減壓。

結(jié) 果

108例手術(shù)中，住院期間死亡6例(5.6%)。其中，超早期手術(shù)98例死亡2例(1.9%)，非超早期手術(shù)10例死亡4例(3.7%)。獲得隨訪94例，隨訪3～44個(gè)月，2例院外死亡(急性心肌梗死)，92例存活，失訪14例。92例存活者的ADL分別為:ADLⅠ級(jí)18例(19.6%)、Ⅱ級(jí) 68 例(73.9%)、Ⅲ級(jí) 2 例(2.2%)、Ⅳ級(jí)4 例(4.3%)。

討 論

1.高血壓腦出血的病因:長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑100～300μm的小動(dòng)脈內(nèi)膜有損害作用，導(dǎo)致管壁玻璃樣變或纖維素樣壞死，動(dòng)脈分叉處小動(dòng)脈彈力板斷裂，中層纖維化及內(nèi)膜增厚，當(dāng)血壓或血流變化時(shí)，此動(dòng)脈容易破裂出血。高血壓病人小動(dòng)脈張力增大和彈性降低，可使血管薄弱處向外隆起，形成微小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，高血壓患者血壓進(jìn)一步升高時(shí)，微小動(dòng)脈瘤可破裂出血。動(dòng)脈硬化、血管痙攣可使腦實(shí)質(zhì)缺血軟化，缺血性軟化區(qū)的動(dòng)脈失去周圍的支持可發(fā)生出血［1］。

2.嚴(yán)格把握高血壓腦出血病人的手術(shù)適應(yīng)證:高血壓腦出血80%發(fā)生在幕上，20%發(fā)生在幕下，根據(jù)出血部位可分為殼核出血、丘腦出血、皮質(zhì)下出血、小腦出血、橋腦出血、腦室內(nèi)出血。高血壓腦出血手術(shù)治療指征的確定，需考慮出血部位、出血量、病情進(jìn)展和病人情況等多個(gè)因素，殼核、大腦半球皮層下，腦葉淺部和小腦半球較淺部位的出血，需考慮手術(shù)治療。幕上血腫大于30ml，占位效應(yīng)明顯，患側(cè)腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯向健側(cè)移位，需考慮手術(shù)治療。內(nèi)科治療后病情仍未好轉(zhuǎn)或不穩(wěn)定，出血部位表淺，應(yīng)手術(shù)，尤其對(duì)病情好轉(zhuǎn)又發(fā)生惡化者或出現(xiàn)腦疝者，應(yīng)盡快手術(shù)。至于發(fā)病后進(jìn)展急驟，很快進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定者，手術(shù)治療效果不佳，不宜行手術(shù)治療。病人有心、肝、腎臟器嚴(yán)重疾病或功能不全，血壓控制不好，持續(xù)超過(guò)180/100mmHg，眼底出血，糖尿病等情況也不宜手術(shù)［2］。

3.高血壓腦出血手術(shù)方法:

(1)快速鉆顱血腫碎吸術(shù)，存在著血腫清除不徹底，不能止血、徒手穿刺準(zhǔn)確性差的缺點(diǎn)。

(2)腦室穿刺體外引流術(shù)，適應(yīng)于原發(fā)性腦室出血或血腫破入腦室者及出現(xiàn)梗阻性腦積水病人。

(3)尿激酶溶解血腫吸除術(shù)，缺點(diǎn)是有引發(fā)新血腫的可能。

(4)開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，骨瓣大，創(chuàng)傷大。

(5)立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，計(jì)算繁瑣，精確度要求高，難以完全清除血腫，止血困難。

(6)小骨窗開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，血腫清除徹底，留置引流管可防治二次出血，引流管直徑應(yīng)適當(dāng)粗，以利通暢引流［3］。

4.高血壓腦出血的防治和預(yù)后:要根本消除高血壓腦出血的危害，預(yù)防是關(guān)鍵。高血壓是腦出血的原因和主要因素。在持續(xù)高血壓的基礎(chǔ)上，過(guò)度用力、激動(dòng)等誘因可使血壓驟升導(dǎo)致腦血管破裂。防治高血壓，藥物控制血壓于160/95mmHg以下，并防止血壓驟升因素，在35歲以上人群中和高血壓家族史人群中進(jìn)行防治高血壓和腦卒中，強(qiáng)化教育，對(duì)高血壓病人實(shí)施定期隨訪和督導(dǎo)治療。還應(yīng)生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，心平氣和，戒煙戒酒。高血壓腦出血病人2日內(nèi)死亡者多見(jiàn)，首次發(fā)病死亡率隨年齡增加而增高。起病5～7天后死亡者多系肺部感染等并發(fā)癥所致，多數(shù)生存病人常遺留一些永久性后遺癥［4］。

1 王忠誠(chéng).腦血管病及其外科治療［M］.北京:北京出版社，2004:62－68.

2 劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:243－255.

3 楊李軒，黃權(quán)，胡裕全，等.高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):23 －24.

4 Xi G，Keep RF.Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Neuosurg，2008，89:991 －996.