靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險問題研究

徐東妹

（長春工業(yè)大學(xué)，吉林長春，130012）

一、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

靈活就業(yè)是我國勞動保障部門提出的一個與國際上廣泛采用的“非正規(guī)就業(yè)”、“非全日制就業(yè)”相對應(yīng)的概念。根據(jù)勞動和社會保障部勞動科學(xué)研究所課題組在2002年撰寫的《我國靈活就業(yè)問題研究報告》，對這個概念做如下界定：靈活就業(yè)是指在正規(guī)就業(yè)形式之外的其它就業(yè)形式，指在勞動時間、收入報酬、工作場地、社會保險、勞動關(guān)系等一個或者幾個方面不同于建立在工業(yè)化和現(xiàn)代工廠制度基礎(chǔ)上的、傳統(tǒng)的主流就業(yè)方式的各種就業(yè)形式的總稱。［1］

各地區(qū)為了響應(yīng)中央及相關(guān)部門的號召，正在加緊促進靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險工作的實施。目前，在我國針對靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險狀況的調(diào)查，還沒有專門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們只有通過其他相關(guān)數(shù)據(jù)來大體上了解這一群體的參保狀況。參考勞動和社會保障部課題組公布的一份研究報告，截止2004年10月底，全國基本醫(yī)療保險以個人身份參保的人數(shù)為400多萬人（不含退休人員）。［1］2004—2006年，參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)由12404萬人增加到15732萬人。①數(shù)據(jù)來源：勞動和社會保障部，國家統(tǒng)計局.2004年和2006年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。在增加的3328萬人中，靈活就業(yè)人員最樂觀的估計也就在1000萬人左右，這樣到2006年底參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員最多也就在1400萬人左右，占靈活就業(yè)人員（12817）的比例約為10.9%。由此可見，靈活就業(yè)人員絕大多數(shù)沒有被基本醫(yī)療保險所覆蓋。［2］

目前，關(guān)于靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險在繳費和待遇方面，全國還沒有統(tǒng)一的規(guī)定。筆者參照2005年一些學(xué)者在咸陽、西安和寶雞三市所進行的靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險現(xiàn)狀的調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，參保者所繳納的醫(yī)療保險費占月收入的比例情況如下：小于5%的占31%，5%—10%之間的占34%，大于10%的占35%。［3］這一數(shù)據(jù)說明繳費比例偏高，在靈活就業(yè)人員的收入水平普遍不高的情況下，如此高的繳費比例勢必會影響他們的生活水平和持續(xù)參保的熱情。在醫(yī)療保險待遇方面，參保后享受“門診和住院大病”的有292人，所占比例為50%；享受“住院和大病”的有243人，所占比例為41.6%；只享受“住院待遇”的有49人，占8.4%。［3］這一數(shù)據(jù)說明靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險待遇還是比較全面的，基本能滿足他們對抵抗疾病風(fēng)險的需求。但是“看過病，沒有報銷”的情況很普遍，這在一定程度上反映出靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險待遇雖然較全面，但是在醫(yī)療保險服務(wù)這一環(huán)節(jié)卻存在不少問題。因此要想更好地滿足靈活就業(yè)人員對醫(yī)療保險的需求，全面的待遇以及良好的服務(wù)都是不可或缺的。

二、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險存在的主要問題

（一）靈活就業(yè)人員自身存在的問題

首先，靈活就業(yè)人員參保比例偏低。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，靈活就業(yè)人員的數(shù)量不斷增加，但是這一人群中參加醫(yī)療保險的人數(shù)卻不多。以湖北省宜昌市為例，到2004年底靈活就業(yè)人員中共有68991名參加了養(yǎng)老保險，而參加醫(yī)療保險繳費的僅有31883人，占整個應(yīng)參保人員的46.21%。導(dǎo)致參保比例偏低的原因除去戶口不在宜昌市外，主要原因還是個人承擔(dān)的費用過高。大部分靈活就業(yè)人員的工資收入低于職工平均工資，有的甚至還沒有收入來源，生活已經(jīng)非常困難，這樣的情況下即使想?yún)⒈Ｒ彩切挠杏喽Σ蛔?。?］

其次，在參保過程中靈活就業(yè)人員的“逆選擇”②“逆選擇”行為在保險領(lǐng)域非常普遍，是指由于先前的信息不對稱，使得信息占優(yōu)一方會利用自身對信息方面的優(yōu)勢，侵占信息占劣勢一方的利益。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，是指身體狀況較好者傾向于不買醫(yī)療保險，而身體狀況較差者則傾向于購買醫(yī)療保險，從而造成對保險人利益的損害。行為普遍存在。一些地區(qū)在實施靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險過程中發(fā)現(xiàn)，靈活就業(yè)人員參保結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)這樣的特點：年輕人參保相對不足，隨著年齡的增加和健康狀況的下降，靈活就業(yè)人員的參保意愿會越來越強烈。如河北省石家莊市為了進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋面在2004年1月出臺了《市區(qū)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》，但據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，政策實施之初，45歲以上的參保者居多，而45歲以下的參保人員則較少，這一參保結(jié)構(gòu)的直接后果是導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的嚴重超支。這種現(xiàn)象是靈活就業(yè)人員在參保過程中表現(xiàn)出的典型的“逆選擇”行為。出現(xiàn)上述問題，主要原因還是部分年輕人認為自身健康狀況較好，缺乏參保意識。但隨著年齡的增長，逐漸感到身體素質(zhì)開始下降，因此對參保的認識比較深，參保積極性相對提高。這種情況違背了基本醫(yī)療保險“讓健康人養(yǎng)有病的人，讓年輕人養(yǎng)老年人”的初衷，同時也造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金入不敷出的局面。

（二）針對靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險政策存在的問題

繳費基數(shù)和比例偏高。很多地區(qū)規(guī)定的醫(yī)療保險繳費基數(shù)一般為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠さ钠骄べY，在統(tǒng)計口徑中主要指單位的正式職工并不包括靈活就業(yè)人員。而二者之間的平均工資差距較大，以此作為繳費基數(shù)顯然超過了多數(shù)靈活就業(yè)人員的承受能力。在繳費比例上，多數(shù)地方并沒有為靈活就業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策，使他們與正式職工的繳費比例相同。而正式職工的單位也會為其繳納一部分，但是靈活就業(yè)人員卻沒有單位為其繳費，所以實際運行過程中，靈活就業(yè)人員參保所繳納的費用要遠高于單位正式職工。

存在不合理的參保限制條件。從參保政策看，首先，很多地區(qū)把養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險捆綁在一起，規(guī)定靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險必須以參加養(yǎng)老保險為前提，否則不允許參保，這對于收入不穩(wěn)定且相對較低的靈活就業(yè)人員來說，無疑加重了負擔(dān)。其次，有些地方規(guī)定參加醫(yī)療保險必須有當(dāng)?shù)貞艨?，否則只給提供急診醫(yī)療費，其他不予報銷。這就對靈活就業(yè)人員的流動設(shè)置了巨大障礙，即影響其自由流動，也不利于其參保。再次，有些地區(qū)還必須要求參加醫(yī)療保險者體檢，健康狀況差者將被排除在外。這倒有些類似于商業(yè)保險性質(zhì)，而不能體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的“解除人們后顧之憂，保證基本生活”的目的。

（三）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策實施過程中存在的問題

“斷?！爆F(xiàn)象嚴重?！皵啾！笔侵冈趨⒈Ｆ陂g參保人因未及時繳納保險費，而導(dǎo)致醫(yī)療保險中斷。［5］靈活就業(yè)人員由于自身具有勞動關(guān)系不規(guī)范、收入不固定、經(jīng)濟承受能力較差等特點，同時相關(guān)參保機制欠完善，致使這部分人“斷保”現(xiàn)象較為突出。把靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險體系，就是為實現(xiàn)“?；?、廣覆蓋”的目標(biāo)，而“斷保”現(xiàn)象勢必造成擴面工作來之不易的成果付之東流，同時對醫(yī)?；鸬恼魇蘸瓦\作以及有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計都帶來不確定性，加重社會保險事業(yè)的負擔(dān)?！皵啾！睍苯佑绊戩`活就業(yè)人員享受醫(yī)療保險待遇，使這些人因失去醫(yī)?！鞍踩W(wǎng)”的庇護而“因病致貧”，加速了城鎮(zhèn)貧困人口的產(chǎn)生，從而不利于社會的穩(wěn)定和發(fā)展。

宣傳工作力度不夠。在實踐中，雖然使用了諸如報紙、電視、廣播等手段對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險進行宣傳，但由于缺乏一定的宣傳經(jīng)費，和商業(yè)保險相比宣傳力度較弱。這使靈活就業(yè)人員不了解參保的好處，政策沒有深入人心，這也是靈活就業(yè)人員參保少的原因之一，且不利于政策在今后的順利貫徹和實施。另外參保人員與社會保險機構(gòu)密切相關(guān)，很大一部分人是通過社保機構(gòu)了解社會保險相關(guān)信息的，所以社保機構(gòu)作為宣傳參保信息的重要渠道，應(yīng)加強宣傳力度，同時整合各種資源，拓寬參保信息的宣傳渠道，提高參保率。 再有就是政策的可及性問題，這既包括相關(guān)資料的可及，也包括內(nèi)容理解的可及。由于很多靈活就業(yè)人員文化水平不高，所以并不能很好地理解相關(guān)政策，因此在制定相關(guān)政策時，其表述應(yīng)該考慮到對象群體的特點，讓他們能夠理解明白。

三、完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的對策建議

（一）針對靈活就業(yè)人員自身存在問題提出的建議

增強工作能力。要想讓靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險早日“正?；?，與我國正式職工的醫(yī)療保險相銜接，提高其收入水平是關(guān)鍵，而要提高收入水平，核心是增強靈活就業(yè)人員的工作能力。因此要從根本上緩解靈活就業(yè)人員總體收入水平低的情況，只以“輸血”的方式為他們提供現(xiàn)金或免費、低費服務(wù)是不夠的，根本方法是要教會他們自己依靠自己的力量去“造血”，這樣才能永葆活力，提高自己的收入水平。比如相關(guān)部門可以提供一些培訓(xùn)教育，提高他們的工作技能，從而從根本上提高收入，擺脫困境。

建立風(fēng)險防范機制。防范參保人員的道德風(fēng)險和逆向選擇，避免參保投機行為是現(xiàn)行醫(yī)療保險面臨的一大難題。如河北省石家莊市為促使更多年輕人、無病的人員盡早按時參保，2005年采取激勵和限制并存的多項措施，一方面對35歲以下的人員不實行醫(yī)保與養(yǎng)老保險掛鉤，允許其先參加醫(yī)療保險，調(diào)動年輕人的積極性，同時另一方面又設(shè)定2005年6月30日為繳費臨界點，激勵更多的人在臨界點前享受優(yōu)惠加入醫(yī)保，這一系列措施已初見成效，2005年參保結(jié)構(gòu)初步呈現(xiàn)“年輕化”趨勢。對于首次參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，可規(guī)定“等待期”，即從其參加基本醫(yī)保到開始享受醫(yī)保相關(guān)待遇的期限，防止突擊參保。［6］

（二）針對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策提出的建議

實施靈活的繳費方式?？梢詤⒖济绹虡I(yè)醫(yī)療保險模式，或者我國的商業(yè)保險實施方式，實行多層次的繳費標(biāo)準(zhǔn)，即分層醫(yī)療。在詳細分析靈活就業(yè)人員的大體收入狀況之后，可以把醫(yī)療保險按待遇劃分為不同的檔次，比如說只享受社會統(tǒng)籌的或社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的等等，按照不同的待遇檔次設(shè)置不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)，這樣就具有了很大的靈活性。參保者可以根據(jù)自己的收入狀況及對醫(yī)療保險的需求情況自主選擇參加哪一種繳費層次的醫(yī)療保險，從而迎合不同人群的需求。繳費數(shù)額和年限與待遇密切掛鉤，這就在一定程度上提高了參保人員的積極性。同時，要把靈活就業(yè)人員分批納入基本醫(yī)療保險范疇之內(nèi)，比如先從沿海經(jīng)濟發(fā)達地方開始，然后向內(nèi)陸地區(qū)延伸，這樣一方面可緩解基本醫(yī)療保險的壓力，另一方面也向逐步實現(xiàn)全民醫(yī)療覆蓋的目標(biāo)邁出堅實一步。

實施連帶醫(yī)療保險政策。可以效仿德國做法，如果有些靈活就業(yè)人員沒有參加醫(yī)療保險，但是其配偶或父母享有法定醫(yī)療保險的權(quán)利，那么這些靈活就業(yè)人員在符合一定的條件、要求下，就可以連帶享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。這樣就在一定程度上減少了靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險手續(xù)方面的復(fù)雜性，讓他們可以從配偶或者父母的權(quán)利中受益。但是，需要特別指出的是，為了體現(xiàn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的公平性原則，享受連帶醫(yī)療保險政策的靈活就業(yè)人員的配偶或父母從繳費上也要區(qū)別于普通人員的繳費，即繳費數(shù)額應(yīng)大于普通人員的繳費數(shù)額，這樣才能在保障靈活就業(yè)人員身體健康的同時保證公平、公正。

（三）對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策在實施過程中提出的建議

對困難人口實施醫(yī)療補助。靈活就業(yè)人員普遍收入水平偏低，即使醫(yī)療保險的繳費水平相對較低，有些靈活就業(yè)人員仍然負擔(dān)不起。因此對于靈活就業(yè)群體中收入較低的人員，應(yīng)該對其實施醫(yī)療補助，減輕其參保的負擔(dān)。實施醫(yī)療補助的方式可以靈活多樣，比如以現(xiàn)金形式補助，或直接為其提供醫(yī)療服務(wù)，部分費用由政府負擔(dān)。對于現(xiàn)金形式而言，如果靈活就業(yè)人員自身的收入水平無法支付醫(yī)療保險費用，可以通過收入證明獲得一定的現(xiàn)金補助，從而填補其所繳納保險費用的不足?；蛘哒梢詫Σ糠掷щy靈活就業(yè)人員實施特殊優(yōu)惠政策，由政府出錢，讓這些困難群體享受免費的醫(yī)療服務(wù)。

有針對性地進行參保宣傳。根據(jù)相關(guān)資料顯示，大部分的未參保靈活就業(yè)人員想進一步了解參保信息；在已經(jīng)了解參保政策的人當(dāng)中，有半數(shù)以上想?yún)⒈?。而在所有的社保信息宣傳渠道中，社會保險機構(gòu)所做的咨詢影響是最大的，所以建議社保機構(gòu)多做一些咨詢活動。再結(jié)合其他宣傳方式，比如上街宣傳、印發(fā)小冊子等方式，讓靈活就業(yè)人員更多、更深地了解參保信息。同時注意社保政策的可及性，一些靈活就業(yè)人員受文化水平及教育背景限制，不能很好地理解醫(yī)療保險政策，只有讓靈活就業(yè)人員能“看得懂”政策的宣傳信息，這樣才能讓醫(yī)療保險政策深入靈活就業(yè)人員群體，讓此政策順利實施。

［1］ 勞動和社會保障部課題組.關(guān)于我國靈活就業(yè)情況的統(tǒng)計分析［EB/OL］.（2005-01-10）.http:/www.calss.net.cn/2005/1/39-18.htm.

［2］ 李廣恩，李紹坤.對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策的分析及完善建議［J］.學(xué)術(shù)交流，2009（6）：151.

［3］ 毛瑛，嬌鳳，等.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟，2005（12）：38.

［4］ 劉遠秀.宜昌市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險運行情況分析［J］.地方實踐，2005（7）：38.

［5］ 顧敏敏，李江璐.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險典型問題分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（11）：657.

［6］ 張煒.淺談靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險現(xiàn)狀及對策［J］.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟，2008（7）：342.